在胶质瘤管理的现代时代，神经外科肿瘤学家是治疗团队的重要成员，并且通常是新诊断患者的第一联系点。在大多数情况下，肿瘤负荷的最大减少是低级别胶质瘤和高级别胶质瘤的多模式治疗中必不可少的第一步。这些肿瘤的外科治疗的中心范例包括用于组织学诊断的肿瘤活检，对肿瘤的功能边界的细胞减少，以及明智地应用针对临床情况的辅助治疗方案。越来越多的神经外科医生是这些手术和非手术治疗方案的关键驱动因素。为胶质瘤建立一个亚专科实践是团队的努力。必须与有效手术策略的能力一起制定对非手术疗法的计划支持。标准的神经外科技术，包括图像引导手术，术中刺激测绘和荧光引导手术，是必不可少的，但先进的神经肿瘤学，放射肿瘤学，神经影像学和神经病理学专业知识也是必不可少的。总的来说，这个治疗团队是神经胶质瘤患者事实上的初级保健医生。与任何神经外科专业一样，成功的专业发展取决于神经外科部门或部门内部以及当地和区域医生社区之间的关系。有效的沟通，普遍可用性和对细节的关注是不断增长的专业实践的先决条件。最重要的是，医生和患者社区必须明确承诺推进患者护理。
　　 现有领导层以及与同事一起建设性地开展工作的个人努力往往可以促进部门外联活动。部门专业化有时是强制性的，但在许多情况下有机地发生，因为个别神经外科医生以身作则。在这方面，开发一种专门研究胶质瘤的实践需要将其他病例转介给已证明相应的亚专业兴趣的同事。最终，从包容性的角度来看，亚专业化的努力是最优化的。社区医生外展通常与教育和提高意识有关。胶质瘤患者出现在急诊室医生，神经科医生和家庭医生。传统的外展策略对于这个不同的临床医生群体可能是有效的，但是他们直接与神经外科医生联系的能力可能更为重要。快速接收患者信息，有效吸收新患者以及始终将结果传达给转诊提供者的能力是有效的本地推广计划的标志。学术知名度是亚专科神经外科医生基础实践建设的第三个支柱。胶质瘤患者，特别是复发患者，往往是移动的，并且受过良好的疾病教育。在胶质瘤护理中具有多模式专业化的主要脑肿瘤中心是常见的目的地，并且通常包括在该空间中进行创新的神经外科肿瘤学家。对文献的贡献以及参与神经外科和神经肿瘤学会议不仅提高了胶质瘤患者和医生界的知名度，而且确保了早期采用新的研究技术，技术和治疗方法。
　　 指导胶质瘤适当手术治疗的原则包括用于组织学诊断的肿瘤活检，功能界限内的细胞减少，以及针对患者临床状况量身定制的仔细考虑的辅助治疗。胶质瘤的切除模式不仅取决于其大小和位置，还取决于其解剖学，组织学特征和对辅助治疗的预期敏感性。患者的术前神经和医疗条件也会影响手术的类型。有效的胶质瘤专家针对这些个体特征和考虑因素定制手术方法。神经外科肿瘤学家有各种现代神经外科手术方法中，年龄和肿瘤组织学一致被确定为患者预后的主要预测因子。然而，尽管在术前计划和术中技术方面取得了有意义的进展，但神经胶质瘤切除程度的确切临床影响仍然不明确。胶质瘤切除对于组织诊断和减轻肿瘤的质量效应是至关重要的，但是没有证据表明基于手术切除的程度的功效。尽管低级别胶质瘤和高级别胶质瘤在生物学，临床行为和结果方面存在差异，但理解手术切除的效果对于低级别胶质瘤和高级别胶质瘤都很重要。
　　越来越多的报告表明，广泛的显微手术切除与低级别胶质瘤或高级别胶质瘤患者的预期寿命延长有关。根据对随机试验数据的回顾性分析，证据水平达到了二级。然而，大多数证据来自三级回顾性病例系列。有证据表明，对低级别胶质瘤进行更广泛，更积极的切除可能有利于改变疾病的恶性转化风险，并提高总体生存率。为了解决这一争议，需要一项使用现代术中技术和标准化围手术期辅助治疗的前瞻性随机试验。在没有这样的试验的情况下，知识的进步必须依赖于前瞻性观察研究，回顾性匹配研究和随机试验的回顾性综述的报告。了解现有文献以及支持切除范围有效性的现有证据的细微差别是任何专门研究胶质瘤的神经外科肿瘤学家的核心素质。在过去的二十年中，先进的神经外科成像技术的发展，已经提高了实现完整的胶质瘤放射摄影切除的可能性。无框架术中神经导航已经在美国，欧洲和亚洲的主要神经外科肿瘤科获得了近乎普遍的实施，用于比较术中发现与术前成像的结果。该工具有效地使外科医生能够将术前成像的发现实时推断到患者颅骨内的三维位置。磁共振成像平台很有价值，但由于成本较高而不太常用，而对于美国而言，目前神经外科肿瘤学家的经验有限。
　　 各种现代术中成像工具的临床应用在文献的系统评价中进行了评估。总的来说，现有研究强调需要额外的高质量数据，并表明平衡使用这些复杂和昂贵的术中辅助手段与实际手术目标是非常重要的。对于神经外科医生来说，在胶质瘤中建立一个亚专科实践，获得这些技术非常便利，但对于强有力的实践而言并非必不可少。与任何技术一样，其相对价值必须在实践环境的背景下以及在现有证据的基础上进行评估。低场磁共振成像和高场磁共振成像可实现肿瘤质量的详细可视化，并实现用于神经导航的三维解剖模型的实时间隔更新。在胶质瘤切除期间，脑脊液和组织水肿的丧失可导致脑移位，从而降低神经导航的准确性，从而损害对残留疾病的程度和位置的估计。该挑战提供了将磁共振成像与常规神经导航相结合以指导胶质瘤手术的基本原理。一项涉及高级别胶质瘤患者的研究，主要是间变性星形细胞瘤，表明使用低场强磁共振成像可以最大化切除范围。磁共振成像的使用还有助于低级别胶质瘤的外科治疗，因为宏观肿瘤特征是用于区分非恶性组织和恶性组织的不可靠特征。但是，磁共振成像的技术问题可能导致图像失真和目标注册不准确。此外，由于血脑屏障的手术破坏，空气组织界面和造影剂的外渗也可能导致意外的成像伪影。然而，磁共振成像通常可有效地最大化切除范围。
　　 使用进行成像指导是磁共振成像的一种经济有效且省时的替代方法，可用于胶质瘤切除，但可提供低水平解剖细节的图像。由于成像伪影，在手术期间肿瘤检测的灵敏度和特异性的降低是指导的重要限制。此外，使用难以检测直径小残留病。通过将换能器直接放置在感兴趣的区域上，可以最小化模仿肿瘤块外观的异常信号;然而，锥形视野会使直接位于换能器深处的浅表皮质病变的可视化复杂化。高频线性探头可以提供肿瘤组织的高分辨率图像，目前正在融入神经外科工作流程，并取得了令人鼓舞的成果。在欧洲和美国，使用氨基乙酰丙酸的荧光引导手术越来越频繁，并且很快将成为任何胶质瘤外科医生的基本技术。口服给药的前药氨基乙酰丙酸可穿过完整的血脑屏障，随后在细胞内代谢形成原卟啉，血红素合成途径底物。原卟啉优先在肿瘤细胞和上皮组织中积累，并且当用蓝光激发时发射红紫光的荧光。在随机对照期欧洲试验中证实了基于氨基乙酰丙酸的荧光指导用于切除高级别胶质瘤的神经外科整合几名患者的中期分析结果显示，使用基于氨基乙酰丙酸的荧光引导手术与总切除率增加相关以及改善的几个月无进展生存期。术中氨基乙酰丙酸荧光无法指导低级别胶质瘤的切除，因为这种肿瘤通常不会产生肉眼可见的荧光水平，尽管可以使用显微镜离体测量氨基乙酰丙酸给药后获得的低级别胶质瘤组织中的原卟啉荧光。。因此，已经开发了术中共聚焦显微镜方法并用于在显微手术切除手术期间可视化低级别胶质瘤中基于氨基乙酰丙酸的肿瘤荧光。美国食品和药物管理局批准使用氨基乙酰丙酸，并且很快将在大多数主要脑肿瘤中心提供氨基乙酰丙酸。
　　常规地，当计划的手术切除位于功能性通路内或附近时，神经胶质瘤患者存在神经功能缺损的风险。经典的解剖学标准不足以预测皮质语言网站，因为皮质组织在个体之间差异很大，肿瘤的质量效应可以扭曲脑部地形，塑性机制可以导致功能网络的重组。因此，对于神经胶质瘤专家，术中皮质刺激仍然是识别和保持语言功能和运动通路的标准治疗方法。对于患有肿瘤的患者，建议采用清醒的开颅手术，包括显性颞叶，中前额叶或中前叶顶叶，以在切除前识别语言部位。此外，使用清醒的开颅手术技术可以最有效地监测和测试更复杂但基本的认知功能。术中测试这些复杂功能的必要性通常可以通过对患者进行详细的术前临床评估来确定其功能优先级并在手术后讨论他们的期望来评估。功能磁共振成像在术前评估中的应用也可能为感觉和运动通路的位置提供重要的见解，对于确定罗兰皮质的位置是有价值的。然而，功能磁共振成像在映射语言站点中是不可靠的，并且这种模式不是术中刺激映射的合适替代。类似地，体感诱发电位相位反转技术可以用作术中刺激映射的辅助，以识别初级感觉皮层的位置。这种方法涉及使用直接应用于皮质表面的条形电极来记录肿瘤切除前的诱发电激活电位，并且与皮质刺激作图技术相比，术中癫痫发作的风险较低;然而，细节体感诱发电位提供的水平有些低，仅用于确定初级躯体感觉皮层的位置。
　　 开发针对神经胶质瘤患者的术中刺激测绘程序需要组建由神经麻醉师，神经心理学家，手术室护士和外科技术人员以及神经影像专家组成的多学科团队。通常，这些本地资产已经存在但尚未统一为协调的绘图团队。对于神经外科肿瘤学家来说，编写刺激测绘程序并对其成员进行围手术期和术中协议的教育是必不可少的第一步。与任何组织良好的医疗团队一样，每个成员都必须掌握自己的个人责任以及团队成员的责任。黄金标准制图程序，例如在旧金山和蒙彼利埃组装的程序，表明关键目标包括永久性神经功能缺损和术中癫痫发作率低。这种效率只能通过多年精心的团队建设，周到的病例选择和高患者体积来获得。在神经学研究所，之前几乎没有遇到术中测绘病例。在随后的几年中，研究人员开展了一项协调的多学科研究，以建立和扩展针对雄辩脑肿瘤患者的先进测绘计划。招募神经外科医生，神经麻醉师，手术室护士，神经心理学家和影像专家为该计划做出贡献。在许多情况下，这些专家几乎没有任何先前的术中刺激测绘经验，或支持这些努力的技术。通过正式和非正式的教学演示以及为手术室人员生成的同行评审文献和定制协议的分发提供普通教育。同样的，
　　尽管进行了全面和体制上的努力，但最初的结果并不令人满意。程序化成功的学习曲线不是由个人卓越驱动，而是通过集体努力和协调的流程改进。该指标可能最能指示有效的系统术中癫痫发作率从最初的高位稳步提高。这是通过对个别病例进行仔细的尸检分析以及培养有效的神经麻醉师合作伙伴和改进病例选择来实现的。因此，睡眠运动绘图案例的比例增加，因为清醒映射案例中的患者适当提高了条形图。总之，这些刻意的修改以及时间和经验的好处，改善了作者的年度计划结果。尽管该计划仍在努力实现该领域标准承担者所证明的低的并发症率，但其实现仍然可以实现。越来越多的手术试验在神经外科手术中激增，特别是在神经外科肿瘤学中。对于治疗胶质瘤的神经外科肿瘤学家来说，开发更有效的辅助治疗的重要性是不言而喻的。然而，大多数患者完成了治疗的手术阶段，随后参加了超出其神经外科护理范围的临床试验。然而，目前神经肿瘤学外科试验的兴起通过在围手术期开始研究过程来统一临床和研究团队。在这种情况下，神经外科肿瘤学家不再是试验中的被动参与者，并且在许多情况下，成为研究手术阶段以及研究设计和患者应计阶段的重要团队成员。
　　除了传统的器械开发，外科试验现在是现代辅助治疗研究的重要组成部分。例如临床试验通过人性化临床前研究确定有前景的新药。与非中枢神经系统癌症研究不同，介入放射科医师可以在多个时间点安全地获取组织样本，基于组织的神经肿瘤学研究取决于与神经外科专家的合作。特别是对于研究，需要高水平的技术严格性和多学科协调来获得可靠的数据。因此，神经外科肿瘤学家在患者选择和研究同意中起着重要作用。术中，严格的定时组织采集方案还需要仔细协调手术室工作人员和神经外科团队。因此，手术室后勤和手术时间问题在确定是否可以满足研究的样本采集参数方面起着至关重要的作用。对于神经外科肿瘤学家来说，阶段研究患者的后勤挑战可以通过与手术室工作人员包括神经麻醉师，护士和外科技术人员的仔细协调以及周到的病例安排来克服，以避免在常规中遇到的延误和转移。更好地理解胶质瘤生物学的需要是该领域普遍公认的现实。明天的胶质瘤专家必须考虑到手术方法，因为他们正在讨论目前推动辅助决策的肿瘤遗传学。最近向世界卫生组织评级的分子分类系统的过渡体现了这种转变和新现实。临床试验越来越多地基于遗传进入标准，临床决策通常受预后和预测生物标志物的影响。即使在切除程度方面，证据表明，在计划高级别胶质瘤手术时，分子特征可能是必要的考虑因素。对于神经外科医生神经科学家来说，对双重专业知识的需求是这种职业模式的自然延伸。然而，即使是纯粹的临床神经外科肿瘤学家，对分子神经肿瘤学及其稳定进化的深入认识也是有效实践的必要条件。这可以通过阅读神经科学文献，参加非神经神经肿瘤学会议以及参与当地和联合体临床试验的习惯来实现。与临床神经肿瘤学，神经放射肿瘤学和神经病理学的同事建立密切的工作关系也有助于这一知识基础。在胶质瘤中建立亚专科实践需要多模式的神经外科手术方法，包括对基本实践建立方法的理解，切除程度的细致入微，早期采用神经外科技术，直接参与临床试验以及与神经胶质瘤的舒适关系生物学。尽管胶质瘤患者的管理仍然是一场艰苦的战斗，但能够成功驾驭这些机会的神经外科肿瘤学家无疑会产生最好的结果，并使患者处于最佳状态，以超越疾病。