胶质瘤的分子分类已经确定了包含异柠檬酸脱氢酶基因突变的间变性胶质瘤的有利亚位点，已显示与中位生存期相关联，通过联合治疗与手术，放疗进行管理和化疗。随着生存期的延长，在诊断时优化初始治疗以限制晚期不可逆治疗相关发病的可能性是有推动力的。这些晚期效应可能涉及继发于初始手术的长期神经功能缺损，来自烷化化疗的骨髓增生异常和来自放疗的神经认知缺陷。从更常见的胶质母细胞瘤患者积极治疗中采用的可接受风险的方法和概念可能与异柠檬酸脱氢酶突变鉴定的持久存活患者队列无关。另外，在常规异柠檬酸脱氢酶突变分析之前开始对间变性胶质瘤进行对照研究，将从异柠檬酸脱氢酶突变和异柠檬酸脱氢酶野生型肿瘤的混合群体解释初步发现和结果。解释治疗方法的影响可能是潜在的困难，因为他们的生存结果显着不同。此外，尽管预后良好，但这些肿瘤可能以不同的方式呈现放射学，从非雄辩区域的局灶性非增强性病变到初始致密或增强肿块周围的广泛浸润性变化。在患有异柠檬酸脱氢酶突变肿瘤的患者队列中，涉及尝试全切除术的高级别胶质瘤的常用管理范例可能不相关或不可行。具体而言，导致不可逆转的神经功能缺损的总切除手术，特别是影响移动性的手术，可能不仅具有长期的生活质量影响，而且由于缺乏引起的并发症可能会缩短生存期。
　　诊断成像，核医学和外科手术指导的技术改进正在增加定位肿瘤和实现最大切除的能力。术前功能性灌注磁共振成像可以识别大脑的雄辩区域以避免。通过刺激或电生理测试对功能区域进行详细的术中映射的清醒开颅术是精确确定完整运动或感觉通路区域的复杂方法。可访问性，资源限制和外科医生数量效应的潜在问题可能会限制这些技术在社区中的潜在普遍性益处。同样，诊断成像和核医学的技术改进可以用于放疗，其可以潜在地向肿瘤递送更有针对性的辐射剂量并且备用正常的脑组织。虽然放疗可有效靶向肿瘤，但现有的低级别和高级别胶质瘤的历史回顾性证据表明放疗不能代替手术，作为减少体积和局部控制的手段。对于更有利的异柠檬酸脱氢酶突变的间变性胶质瘤亚组的最佳近全手术切除的这种益处是否存在于改善的放疗靶定位时代尚不确定。在没有确切数据的情况下，接近完全切除的尝试仍然适用于异柠檬酸脱氢酶突变的胶质瘤但是，正如本研究所建议的那样，当从患者或外科医生的角度来看，手术的风险收益率被认为过高时，可能会有替代的细胞减灭疗法。由于在异柠檬酸脱氢酶突变的胶质瘤患者中识别出持久存活，因此在管理方案中考虑并开发最小化治疗相关发病风险的初始方法。
　　 虽然目前的研究提供了异柠檬酸脱氢酶突变的胶质瘤的反应数据，但异柠檬酸脱氢酶野生型间变性肿瘤可能具有与胶质母细胞瘤平行的自然病程。这可能包括减少放疗和化疗的体积减少，以及实际上可能的假性进展反应。因此，接近完全切除的尝试将接受较低的发病阈值，因为切除范围的存活影响将更大。考虑到两种基于分子状态的手术方法的潜在途径，然后是非侵入性术前或术中分子诊断将是至关重要的。目前尚无可靠的术前异柠檬酸脱氢酶突变预测因子，但肿瘤部位，放射学表现和患者年龄因素可能包含在算法中，以帮助术前诊断，如果确定为异柠檬酸脱氢酶野生型，可以采用两阶段方法进行立体定向活检或有限切除，然后进行更积极的切除。未来的研究探索异柠檬酸脱氢酶代谢物成像或外周血标记物可以使这种分子导向方法成为可行。类似于最小化发病率的外科手术方法的改进，放疗程序强调精确的靶定位，以最小化照射到高剂量的正常组织的量。来自放疗的长期神经认知发病率的历史数据来自管理的患者，其具有不良的肿瘤定位，有限的三维计算机断层扫描计划以及允许在正常组织结构周围进行光束调制的软件时代之前。了解肿瘤浸润途径和复发模式使用代谢成像和正常组织避免诸如海马保留之类的技术允许定义更高风险区域并最小化周围正常组织剂量。这些放疗程序也是资源密集型的，并且类似于复杂的神经外科引导切除术可能仅在具有亚专业神经肿瘤学服务的单元中可用。
　　 目前的这项研究采用了强调放疗综合增强技术，通过向这些部位提供差异剂量来识别高风险区域和低风险区域。虽然早期随访限制了与历史结果的比较，但早期功能结果终点提示强调放疗的影响最小。强调放疗的使用现已成为标准，因为与三维适形放射治疗相比具有更高的剂量学优势。然而，尽管在大多数单一机构研究中证明了目标体积描绘的益处，但在放疗设计中使用氨基酸扫描的利用较少。能够在随机对照试验中证明异柠檬酸脱氢酶突变的间变性胶质瘤的微妙改善治疗设计的任何影响都受到达到结果的长时间框架的限制。然而，通过分析最近完成的试验的患者的磁共振成像数据，可以进一步探索当前关于肿瘤体积反应的研究的假设。此外，如果计划的手术切除具有显着的发病风险，那么来自当前研究的更晚的生存数据，或者可能完成的多中心研究，将潜在地为外科医生和患者提供更早的利用放疗的信心。