高级别胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发性恶性肿瘤，死亡常由无法控制的颅内疾病引起。辐射剂量可能受到关键结构（例如脑干和光学设备）的耐受性的限制。在本报告中，介绍了接近关键结构的肿瘤常规分次立体定向增强治疗患者的长期预后。
　　 有资格纳入该单一机构回顾性研究的患者在手术后切除时具有病理证实的高级别胶质瘤状态。纳入标准要求肿瘤位于关键结构的1厘米范围内，包括视交叉，视神经和脑干。放射治疗包括外部束辐射，然后是常规分级立体定向增强。评估肿瘤学结果和毒性。
　　 30名符合研究纳入标准的患者接受了高级别胶质瘤切除术。中位初始佐剂EBRT剂量为50Gy，中位常规分次立体定向增强10Gy。所有立体定向治疗均以2Gy每日分数给予。整个队列的中位随访时间为38个月，中位总生存期为45个月，5年总生存率为32.5％。局部进展的中位数自由度为45个月，而局部进展的5年自由度为29.7％。治疗后确定了两例放射性视网膜病变。没有患者出现视神经，视神经或脑干引起的毒性，未观察到3级以上的放射性坏死。
　　使用常规分次立体定向加强治疗的不良部位肿瘤的高级别胶质瘤患者的肿瘤学和毒性结果与文献报道的相当。该治疗策略适用于在关键结构附近切除高级别胶质瘤的患者。
　　 高级别胶质瘤是中枢神经系统（CNS）最常见的原发性恶性肿瘤，并且往往是局部侵袭性的，死亡通常由无法控制的颅内疾病引起。尽管已经采用了几种策略来改善恶性胶质瘤患者的局部控制率，但相对较少的策略产生了有意义的临床结果。20世纪60年代和70年代脑肿瘤研究组（BTSG）的早期试验表明，神经外科手术切除后术后放疗的存活有益，但是，在系统治疗的作用令人信服地确立之前，还需要几十年的时间。2005年，欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）开展的一项开创性试验表明，加用伴随和佐剂替莫唑胺可以获得总体生存益处，但胶质母细胞瘤患者的预后仍然严峻，总生存率<在5年（10％）。
　　 然而，有一小部分患者在治疗高级别胶质瘤后可以延长生存期。尽管大多数胶质母细胞瘤患者在诊断后的2年内会死亡，但部分研究人员提出的生存曲线上有清晰的尾巴。表明一小组患者可以治愈。此外，患者的WHOIII级病能活很多年，特别是在1P/19Q共同缺失。新出现的数据表明，显微组织学分级，这曾在确定预后和治疗中起关键作用，可以进行废弃作为研究人员的底层肿瘤遗传学演变。例如，IDH-1突变状态在现代WHO对低级别和高级别胶质瘤的分级中至关重要。然而，在这些数据变得更加强大之前，预测哪些患者可能期望长期存活仍然具有挑战性。因此，在计划治疗时必须小心，因为颅内照射可能会造成破坏性的晚期毒性。
　　 2010年，研究人员最初报告了一组患有高级别胶质瘤的患者的肿瘤和毒性结果，这些患者位于关键的颅内器官附近。为了使长期毒性的可能性最小化，这些患者在用外部束放射疗法（EBRT）初始治疗后接受常规分次立体定向增强肿瘤腔和任何存在的残余肿瘤。在本报告中，研究人员提出了这一群患者的长期肿瘤和毒性结果。
　　 患者在仰卧位置使用定制热塑性面罩进行模拟。所有患者均接受高分辨率计算机断层扫描CT扫描，切片厚度至少为1.25mm,术前和术后MRI扫描融合到计划CT扫描,以帮助描绘残留的肿瘤（如果适用）,切除腔和有微观扩散风险的区域。目标体积和辐射场由治疗放射肿瘤学家根据神经外科输入决定;没有使用标准化的RTOG或EORTC卷。常规放射治疗包括3D适形放射治疗（3D-CRT）或强度调制放射治疗（IMRT）,初始剂量为44-50.4Gy,如果适用，残留肿瘤，切除腔和有微观扩散风险的区域。随后使用Cyberknife（AccurayInc.，Sunnyvale，CA，USA）机器人立体定向放射外科系统对切除腔和残余肿瘤进行常规分次立体定向增强，其具有六维颅骨追踪至总剂量54-60Gy。尽管所有患者在2004年之后接受了并用和辅助的替莫唑胺,但由主治医学肿瘤学家自行决定同时进行化疗。辅助治疗的用法，类型和持续时间由主治医学肿瘤学家自行决定。
　　 高级别胶质瘤是一种具有挑战性的疾病，其病程由进行性神经认知衰退和大多数患者的最终死亡所主导。尽管颅内疾病进展是典型的，但是改善和维持局部控制的努力导致这些患者的收益相对较小。某些手术技术，如使用5-氨基乙酰丙酸，可以提高总切除率和无进展生存率，但是微观疾病总是留在肿瘤周围水肿内。此外，胶质母细胞瘤的浸润性质与大脑内高密度的关键健康组织协同作用，以限制许多手术干预的程度。
　　 在手术后改善局部控制的努力同样没有吸引力。虽然有证据表明植入式卡莫司汀晶片可以提高生存率，但它们的疗效存在争议，它们可能会引起严重的毒性，并且它们在替莫唑胺时代的作用尚不清楚。替代疗法，如电磁肿瘤治疗领域,可能仍然是更好的疾病控制的关键,但似乎只能延长生存期几个月。替莫唑胺之外，其他全身性治疗，如抗血管生成药物贝伐单抗，已经对存活率。最后，自从BTSG于1979年发表了关于剂量反应的开创性论文以来，增加辐射剂量超过60Gy的尝试一般都没有用。例如，密歇根大学的一个研究小组尝试高达90Gy的辐射剂量，产生高放射性坏死率，而不会显着改善局部失败率，超过历史数据。尽管如此，对神经胶质瘤剂量递增临床保持辐射研究的圣杯，如由多个正在进行的III期临床试验，包括NRGBN-001和INTRAGO-II。
　　 尽管存在这些持续的挑战,仍有一部分患者实现持久的局部控制,延长生存期,在某些情况下甚至可以治愈。对于这些患者，开颅术和化放疗后的长期后果可能是毁灭性的。目前，对于高级别胶质瘤患者的目标描绘没有普遍的护理标准。EORTC建议采用体积较小的方法，将单个体积治疗至60Gy，如部分研究人员报道的标志性试验所述。在美国，但是，NRG建议了更优厚的顺序的办法，更全面地涵盖了怀疑微观扩散。的两个相III随机试验二次分析没有发现与关于生存或图案故障。虽然只是以抽象形式发表，但有随机证据表明，较大的数量可能与总体生存的不利相关。虽然提供术后化学放射的最佳方法仍不清楚，但不应随意忽视尊重正常组织耐受性的重要性。
　　 在这项研究中，研究人员报告了使用常规分次立体定向加强治疗高级别胶质瘤的患者的长期结果。这种治疗耐受性良好，肿瘤学结果与开创性研究中报道的相似。此外，与手术后放射相关的长期毒性极小，尽管有两名患者确实患有需要干预的视网膜病变。令人鼓舞的是，在使用常规分次立体定向加强治疗的这些患者中，研究人员无法确定确诊的放射性坏死病例。
　　 本研究的一些局限性排除了向所有高级别胶质瘤患者推荐这种治疗策略。首先，该研究仅限于一个机构，采用相对较小的队列，仅包括目标体积接近关键结构的患者。此外，鉴于最近对胶质瘤遗传学的一般理解的进展，该研究缺乏关于这些肿瘤的分子亚型的信息。此外，IMRT和体积调制电弧疗法（VMAT）的最新进展可能减少了对某些患者进行分次立体定向增强的需求。但是，这些策略建议的最小PTV边距为3-5mm加上对剂量递增的持续兴趣，可能表明本研究报道的分次立体定向增强方法的未来作用更大。
　　 尽管尚未发现高级别胶质瘤的最佳治疗方案，但对于适当选择的患者，同时使用替莫唑胺治疗总剂量为60Gy是最合适的初始辅助治疗。紧邻临界结构的肿瘤，特别是那些位于颞叶或额叶深处的肿瘤，可能难以用传统的基于线性加速器的辐射传递充分覆盖。研究人员的数据表明，在临界结构附近的肿瘤患者中，常规分割，图像引导立体定向增强可以实现最佳剂量递送，具有出色的长期毒性特征。