荧光素荧光素(FL)已被安全地用于荧光引导显微外科手术,用于对各种脑肿瘤进行成像。在YELLOW560nm手术显微镜滤光片下，低剂量FL作为荧光染料有助于可视化。研究人员的研究调查了这种创新技术在恶性胶质瘤（MG）患者中的安全性和有效性。
　　 38名患有病理证实的MG的患者在YELLOW560nm手术显微镜滤光片下进行FL引导切除术。研究人员回顾性分析了临床特征，显微外科手术，切除范围，MG病理，无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。
　　 38名患者患有MGs（10名WHO三级，28名WHOIV级）。使用YELLOW560nm手术显微镜滤光片结合神经导航，35例（92.1％）患者实现了荧光素引导下全切除（GTR），3例（7.69％）进行了次全切除术。无论放射学定位如何，FL的敏感性和特异性分别为94.4％和88.6％。在术中，10个活组织检查（10/28FL[+]）在非对比增强区域显示“低”或“高”荧光，并且也通过病理学证实。研究人员的数据显示，6个月的PFS为92.3％，中位生存期为11个月。
　　 根据世界卫生组织（WHO），恶性神经胶质瘤（MG）被定义为III级或IV级神经胶质瘤。它是一种高侵袭性肿瘤类型，即使使用目前的治疗方式,如显微神经外科手术,化学疗法和放射疗法，也表现出较差的预后率。然而，切除的最大程度提高的谁是从的MG的患者的无进展生存（PFS）和总生存率（OS）。治疗患者的主要目的包括安全和最大限度切除MG，同时确保神经完整性。已经尝试了几种创新的神经外科技术来改善切除范围，例如神经导航，术中超声和术中MRI。但是，在理想条件下，这些治疗方式中没有一种能够完全切除正常脑组织中MG的神经胶质瘤细胞。
　　 为了实现肿瘤安全和最大切除的实时术中指导方法，荧光引导手术已成为一种先进的辅助技术，已证明肿瘤切除范围有所增加。5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）是血红素生物合成的中间代谢产物，其转化为原卟啉IX（PpIX）并在MG细胞中积累并且可以在特殊过滤器下可视化。虽然胶质瘤细胞中积累的PpIX理论上可以区分恶性胶质瘤组织和正常脑组织，但很少有其他研究表明5-ALA荧光染料的“漂白”使肿瘤边界模糊不清。接受5-ALA指导的患者PFS超过6个月。此外，5-ALA荧光引导手术还有其他缺点，如药物的光毒性，敲诈价格，以及未经食品和药物管理局批准，这限制了其广泛的应用。
　　 由于上述限制，神经外科医生最近比5-ALA更加关注荧光素钠（FL-）引导手术。FL是容易获得和生物安全性荧光素染料与465之间，以490nm和发射500和550nm的峰值激发和已经特别是在眼科广泛和安全地使用多年。试图获得在颅内肿瘤FL的诊断的价值，并在1947年。FL通过破坏血脑屏障（BBB）传播并在脑肿瘤的细胞外空间积聚;否则，FL泄漏到正常脑组织中，最小程度地保持BBB完整并且容易清除。因此，许多研究已经讨论了FL引导手术以改善切除的程度，这反过来期待改善MG的预后。大体肿瘤切除FL引导手术被显著增加，即使高剂量的FL的（>20毫克/千克）分别在胶质母细胞瘤切除的通过传统的显微镜采用。低剂量（5-10mg/kg）的FL也被证明是大量平均肿瘤切除术的有效和安全的辅助技术[90.5％]。新型高级显微镜PENTERO900采用特殊过滤器（黄色560nm）,以极低剂量（3-4mg/kg）的FL使用。这可能反过来阻止的剂量依赖性副作用的潜在风险,尽管事实上，它已经覆盖极少数文学研究的高剂量使用。研究人员在2014年1月至2016年12月在山东大学齐鲁医院（青岛）神经外科部门展示了FL指导MG切除术的主要经验和结果。通过使用YELLOW560nm手术显微镜滤光片，该研究旨在为FL引导手术的有效性和实用性提供更多证据。
　　 研究人员的回顾性研究纳入标准与一些研究人员先前的FLUOGLIO试验研究标准相似。如下：（1）年龄18至75岁;（2）新诊断，未治疗或复发的MGs（根据Acerbi报告的术前脑部MRI和无造影剂，术后病理报告证实）;（3）肿瘤位置允许由外科医生和神经放射学家确定的对比增强区域的大切除。排除标准如下：（1）年龄<18岁或>75岁;（2）起源于脑干的肿瘤;（3）存在非对比增强区，提示恶性转化的低级别胶质瘤;（4）医学原因排除MRI对比增强（CE）;（5）肾功能不全;（6）肝功能不全;（7）身体任何其他部位的活动性恶性肿瘤。该研究仅包括WHOIII级和多形性胶质母细胞瘤（GBM）患者。所有接受FL引导手术的患者在手术前均获得知情同意书。本研究经齐鲁医院伦理委员会批准。
　　 麻醉诱导后及皮肤切开前，20％荧光素钠溶液2-3mg/kg体重（前28例3mg/kg，晚10mg2mg/kg）稀释至1％通过静脉推注给药。在神经外科手术期间使用Pentero900显微镜。YELLOW560是一种新的荧光试剂盒，在以前的研究，在460至500纳米的激发波长设计和在540至690nm，分别观察。根据目前研究中的研究，这反过来将荧光素剂量减少到3mg/kg。因此，在前22例中使用剂量为3mg/kg的FL指导，此外，研究人员从2016年2月起将剂量减少至2mg/kg并获得相同的有效成像结果（晚期10例）。基于T1加权钆增强MRI的神经导航（BrainLab）用于设计手术计划并确定活检，其显示肿瘤和正常组织之间的边缘定位但不判断切除范围。术中全切除术（GTR，根据术后T1加权CEMRI可视为侵袭性或超全切除术）仅在神经外科医生切除所有荧光素染色组织时进行判断，除了一例涉及神经节区域和反过来又依赖于术中神经导航。两例病例包括肿瘤的大脑中动脉（MCA）依赖于神经外科医生的判断。根据Cordella研究所描述的细节，当肿瘤位于雄辩区域内或附近时，采用神经生理学监测。使用YELLOW560过滤器，荧光信号表明肿瘤组织和非荧光组织表明正常组织，并且可以实时地独特地显现。大多数手术时间，YELLOW560过滤器被神经外科医生使用;只有当需要使用双极凝固止血或获取活检标本时，才能通过按下手柄开关按钮轻松切换到白光照明。为了避免模糊可视化，神经外科医生尽力用吸气器吸吮手术区域出血。有时，通过超声波抽吸以内向外的方式移除肿瘤，直到完全除去FL引导的组织。
　　 临床评估模式的后续检查涵盖了大部分门诊临床随访，间歇性住院临床随访，电话随访，手机短信随访，访谈随访，微信或腾讯QQ随访，和邮箱后续行动。放射学评估在神经外科手术结束后1个月内获得，然后根据门诊临床随访和间歇性住院临床随访，每3个月一次，然后每6个月一次。估计的临床数据包含相同的评估，并在术前和术后评估住院期间进行。通过结合使用和不使用钆增强的MRI（PhilipsIngenia3.0T）进行成像随访。新的钆增强区域的发生大于0.175厘米3被定义为基于FLUOGLIO和RANO标准的进展。在全身麻醉（例如低血压，癫痫发作，支气管痉挛或过敏反应）中施用荧光素期间所涉及的副作用可以估计为客观发现。
　　 获得活检标本,然后根据外科医生从实时术中显微镜观察到的标记为“无”,“低”和“高”密度。“阳性”FL（+）定义为“低”和“高”密度组织，而“阴性”FL定义为“无”密度组织。将活组织检查组织固定在10％福尔马林中并包埋在石蜡中用于标准病理学分析。在肿瘤边缘区域获得来自每位患者的1-8个随机活检标本，其由FL和T1加权的CE神经导航指导定义。因此,获得89个活检标本以计算灵敏度和特异性，并且研究人员还记录了FL引导的肿瘤边缘和T1加权的CEMRI边缘之间的相关性。为了研究人员的研究目的，不包括肿瘤核心活组织检查。在这些标本中，进行组织学分析以区分肿瘤组织（包括空白肿瘤和肿瘤周围区域[神经胶质增生或肿瘤细胞浸润]）和非肿瘤组织;还通过免疫组织化学进行GFAP（胶质原纤维酸性蛋白）和Ki67（MIB-1，用于增殖指数）。
　　 平均值，中位数和标准差用于描述连续变量。真阳性荧光样品（TPFS）定义为术中FL（+）获得的样品，然后通过组织学术后确认MGs（包括组织学上的胶质细胞增生或肿瘤细胞浸润）。真阴性非荧光样品（TNFS）定义为术中FL（-）获得的样品，然后通过术后组织学分析确认非MG组织。灵敏度定义为TPFS与术中确诊MG的所有样本的比率。特异性定义为TNFS与所有在组织学上证实非MG的样品的比率。PFS被定义为手术时间，直到MG复发放射学或死亡/最后一次随访。手术后第6个月将6个月的PFS定义为PFS。总生存期（OS）定义为第一次手术直至死亡或最后一次随访之间的时间。Kaplan-Meier采用PFS和OS，使用GraphPadPrism7.0软件（GraphPad，LaJolla，CA，USA）。
　　 安全性最大切除是MG预后较好和复发率较低的重要预测指标，但由于MG的浸润特征，精确的肿瘤全切除仍然是一个巨大的挑战。在神经外科手术中改进显微镜并为MG选择合理的治疗策略是非常重要的因素。首次尝试探索其他人员的颅内肿瘤新标签。他们在普通照射下切除了46个颅内肿瘤，然后检查了紫外线灯下的残留腔，因此只得到了脑肿瘤诊断FL估值的粗略评估结果。Murray改善了手术并使用了一种特殊的弧光照明系统，该系统与手术大灯连接，在动态条件下切除荧光素染色的组织。通过这两种技术，由于光源系统和成像系统的缺点，这些都没有产生令人满意的荧光成像结果，特别是在肿瘤正常组织的边界。Kuroiwa在显微镜下使用剂量为8mg/kg体重的10个MG进行FL引导神经外科手术，包括两个插入部分，与上述两组相比获得更清晰的图像，并完全切除了80％（8/10例）的颅内根据术后CT/MRI增强肿瘤。然而，该小组从未开发过任何先进的特殊显微镜，带有用于FL引导手术的特殊过滤器。PENTERO900（CarlZeissMeditec）的现代手术显微镜，带有新的特殊屏障过滤器（YELLOW560nm），根据荧光素染料的特点设计，在465至490nm处具有峰值激发，发射在500和550nm之间，已被一些研究人员用于FL引导手术，剂量非常低（3-4mg/kg体重）。根据体积数据的分析，他们报告了他们对35名异质性患者的第一次经历，总切除率为80％，这意味着对照增强肿瘤的总切除率>95％，但没有进一步的细节报告。一些人指出，与YELLOW400（PenterowithFluorescenceKit，CarlZeiss，Germany）相比，具有黄色560nm的新滤光片可以提供更高的滤光片特性，更好地描绘荧光染色组织和连续荧光条件。使用FL引导手术，根据YELLOW560nm手术显微镜滤光片下5mg/kg体重剂量的体积分析，相比于YELLOW400下10mg/kg体重，75％的患者完全切除了12个胶质母细胞瘤。在他们2014年的前瞻性II期试验（FLUOGLIO）中，基于体积分析，连续20例高级别胶质瘤（HGGs）患者中有80％达到总体去除率;还报道了敏感性分别为94％和特异性为89.5％。这有助于他们做出进一步的努力，显示6个月的PFS率为71.4％和11个月的中位生存期。报道了12名接受FL引导的MG切除术的患者。结果显示总切除率为100％，敏感性为82.2％，特异性为90.9％。JustinA在相同剂量下获得了93.1％的总去除率，87.9％的患者通过FL指导为GBM或复发性GBM进行了积极切除。由于在他们的研究中缺乏TNS，因此没有计算特异性。在研究人员的系列中，所有38名患有MG的患者在YELLOW560nm手术显微镜滤光片下进行了FL引导手术。根据术前MRI对比增强区和术中神经导航，所有MG均明确观察到FL增强;即使剂量减少到2毫克/千克体重，结果显示黄色560纳米过滤器的优点。因此，根据研究人员的积极切除策略和体积分析，GTR达到92.1％（35/38）;即使在残留肿瘤病例中，肿瘤切除率达到90。体积4％（范围82.9％-99.6％）。无论基于T1加权MRI的神经导航，FL的敏感性和特异性分别计算为94.4％和88.6％。没有观察到与FL给药相关的副作用和不良反应，尽管有关较高剂量的文献报道了过敏反应。
　　 术前钆增强MRI被认为是BBB破坏标签，这也是MGsGTR的基本策略，取决于术后钆增强MRI至今。但是的MG的保证金外，甚至2厘米区域导致复发和预后不良率和归因于的MG的渗透性质，已被鉴定的许多研究。FL被认为是另一个BBB中断标签，特别是作为术中实时可视化代理。在研究人员的研究中，FL引导手术结合神经导航（BrainLab）不仅在CE区域产生100％的荧光素染色，通过病理活检鉴定，也在NCE区域（10/28）。根据不同的分子大小和肿瘤的病理相关性，这种现象可能与荧光素和钆的微分渗透性有关。此外，病理诊断中的“神经胶质增生或肿瘤细胞浸润”是在CE区域以外的边缘获得的，这可能导致复发和预后不良，并且在之前的研究中被归类为“阴性”。关于高级别胶质瘤切除范围的最大非体积研究，与近全切除和NCE区域的额外切除相比，GTR显示出显着的生存优势，这反过来可能有助于显着增加生存优势。首先，荧光素染色区域可以包括并且大于CE区域;两者的残留肿瘤可能导致复发和预后不良。因此，应该进行MG的安全和侵略性或超完全切除以实现安全和最大切除，这可以被认为是MG的合理治疗策略。神经导航依赖于术前成像计划,该计划在术中提供神经解剖学信息，但其缺点尤其是单独使用时，例如脑移位，准确的术前登记，以及依靠术前增强来识别肿瘤边界，阻碍了术中实时指导切除肿瘤。根据研究人员的经验，将神经导航与YELLOW560nm手术显微镜滤光片下的标准程序相结合，积极切除可以是安全可靠的，而FL指导又可以促进这种切除。因此，研究人员也注意到T1加权MRI的NCE区域，并且大多数FL染色的活组织检查在NCE区域显示“低”荧光（10/28FL[+]），但确认了2个MG和7个胶质增生或肿瘤细胞浸润。病理学,即使1被确认为肿瘤边缘的正常脑组织。然而，关于细胞间隙中FL积累的机制与通过破裂的BBB的机制有关，而不是作为高级神经胶质细胞的标记，正如研究人员在NCE区域中的研究一样，不应该忽略它。尽管如此，研究人员积极切除目的的这种细胞减少程序可能仍然会进一步推进，因为它比CE区域更大，并且包括更多的MG细胞，这可能导致复发，尽管FL标记的区域可能不包括所有的细胞。媒体网关。
　　 研究人员的中位随访期为10.1个月是短期持续时间，但仍限于回顾性研究，尽管研究人员根据FLUOGLIO有严格的纳入和排除标准。因此，基于长期结果得出最终结论还不够，但研究人员的初步结果显示，92.3％估计6个月的PFS无疾病进展。此外，与FLUOGLIO数据相比，研究人员的数据显示更高的PFS（92.3％对71.4％）和相似的中位生存率（11个月对11个月）。原因可能是由于包含了许多复杂的因素,其中一个是术中使用的侵袭性切除策略，这反过来可能减少更多的MG细胞并降低肿瘤复发的潜在风险，尽管确切的原因并没有准确地包括在研究人员的研究。
　　 已发布的关于5-ALA指导的方案，包括部分研究人员的随机对照多中心III期试验。描述为一个耗时的程序，应在术前（3-6小时前）给药，患者术后也应避免阳光照射48小时。IVFL的切除之前的最佳时机在以前的研究中。根据研究人员的经验，在麻醉诱导后，静脉内注射2mg/kg体重FL（10％），并留下适当的允许时间来区分肿瘤和脑组织。此外，在Pentero900下，由于便于在白光和滤光器装置之间来回切换，因此也节省了操作时间以获得FL导向的导航有用时段。与5-ALA相比，FL从可视化给药时间开始需要的时间显着减少。由于这些优点，与5-ALA指导相比，FL指导可能更适合于广泛推广，尤其是在紧急操作期间。广泛使用这项新技术还应平衡现有干预措施的安全性和有效性以及目前MG的治疗策略的社会经济环境。5-ALA可作为恶性胶质瘤的批准药物。II期临床试验仅针对FL进行。然而，佛罗里达州已用于早期脑肿瘤活检，所以在FL。研究人员的研究结果有助于FL成功临床材料在恶性胶质瘤应用中的积累。一次申请的5-ALA成本约为950欧元，而FL只需25欧元。与YELLOW模块相比，用于5-ALA的特殊设备（手术显微镜过滤器）也更昂贵。
　　 总之，FL引导的神经外科手术是基于通过破裂的BBB在细胞间隙中累积FL的机制。这与T1加权对比增强神经导航相结合被证明在MG切除术中是安全有效的。在积极切除的策略下，基于术后T1加权CEMRI进行细胞减少切除是可行的，病理进一步证实，虽然没有对照组可供比较，但可获得较好的预后。