2016年更新的世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类显示，在神经元和混合神经胶质瘤的分类下，越来越多的实体。尽管是一组生物遗传异质性肿瘤，但成员经常表现出一些重叠的组织学和临床特征，导致神经病理学家的诊断困境，特别是在没有先进的分子和免疫组织化学工具的情况下。尽管如此，通过仔细解释免疫表型对细胞形态特征进行细致的评估，如果不进行昂贵的分子研究，往往可以获得丰厚的回报。我们提出了一种基于模式识别来接近神经元-神经胶质瘤的方法。
　　 在修订的第四版世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类（WHOCNS）中，“神经元和混合神经胶质瘤”（NMNGTs）的分类多年来已经大大扩展，现在包括胚胎发育不良的神经上皮肿瘤（DNET）），神经节细胞瘤，神经节细胞瘤（GG），发育异常的小脑神经节细胞瘤或Lhermitte-Duclos病（LDD），促纤维化的婴儿星形细胞瘤/神经节细胞瘤（DIA/DIG），乳头状神经胶质瘤（PGNT），形成玫瑰花结的神经胶质瘤（RGNT），弥漫性软脑膜glioneuronal肿瘤（DLGNT），中枢神经细胞瘤（CN），室外神经细胞瘤（EVN），小脑脂质细胞瘤（CLN）和副神经节瘤。广泛类别NMNGT的发病率普遍较低;然而，这一类别中越来越多的实体令人望而生畏，特别是随着分子工具和更好的成像方式的出现，导致检测到更微妙的异常。尽管做出了明确的努力，但所给出的名字可能令人困惑。作为一个群体，它们在形态和遗传上是多样的，但它们具有几个相似的特征，特别是在它们的临床表现中，例如儿童或年轻成人优势，颞叶偏好和癫痫的临床表现。除了神经元群体之外，还经常存在胶质成分，例如GG，DIA/DIG，PGNT，RGNT和DLGNT，其通过它们的组织学外观和它们对胶质纤维酸性蛋白（GFAP）的免疫反应性来确定。
　　 在本文中，我们讨论了从诊断病理学家的角度处理神经胶质瘤的诊断方法，特别是在没有先进分子工具方便的环境中。我们建议根据生长模式对肿瘤进行亚分类的方法：（a）固体和（b）图案。除了这个讨论，我们还讨论了一些可能在形态学上模仿NMNGT的实体，例如室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SEGA），多形性黄色星形细胞瘤（PXA），下丘脑错构瘤（HH）和松节细胞瘤。此外，我们还简要介绍了最近描述的神经上皮肿瘤，一种年轻的多形性低度神经上皮肿瘤（PLNTY）。

具有固体生长模式的肿瘤
　　 在低功率显微镜检查中NMNGT的子集显示出牢固，紧凑的细胞生长模式。基于神经元组分的形态，它们可以进一步细分为两组：（i）具有紊乱/变形神经节细胞和（ii）没有紊乱/变形神经节细胞。前者包括神经节细胞瘤，GG，LDD和DIA/DIG。后者包括CN，EVN，DLGNT和CLN。
　　 紊乱/畸形神经节细胞：神经节细胞瘤，神经节细胞瘤和成纤维细胞性神经胶质瘤/星形细胞瘤正如Russell和Rubinstein所建议的那样，必须对任何肿瘤中神经节细胞识别的热情进行调节。不仅必须通过表征Nissl物质和神经元谱系的其他超微结构和/或表型标志物来准确识别神经节细胞，而且还必须通过将神经节细胞准确表征为肿瘤细胞。后一点最常见的是异位位置，异常聚集，细胞肿胀，双核化和Nissl物质的膜周聚集。针对神经元或神经元相关抗原（例如突触素，神经丝，MAP2或NeuN）的抗体的免疫组织化学（IHC）应用特别有助于突出显示神经元以表征它们的形态，密度和分布。到目前为止，不幸的是，尽管磷酸化的S6和CD34的表达可用于识别异常的，发育异常的神经元，但没有特异性标记来区分发育异常的神经元与其正常对应物。另一方面，该组中的神经胶质成分经常呈现出类似于毛发的外观。
　　 GG是一种原型实例，其中肿瘤神经节神经元的鉴定很重要。GG是一种生长缓慢的肿瘤，具有双相形态，由可变比例的发育不良神经节细胞和肿瘤性神经胶质组成，顾名思义A.它通常出现在大脑半球（通常是颞叶，然后是额叶）患有长期癫痫的年轻人。极少数情况下，肿瘤在临床上保持沉默，偶然发现尸检。总的来说，肿瘤相当明确，通常是实性囊肿。在显微镜下，畸形神经节细胞被置于神经胶质背景中，其通常但不仅仅是毛细胞星形细胞瘤。因此，识别GG中的罗森塔尔纤维或嗜酸性粒状体并不少见B.血管周围淋巴细胞的存在也是一种常见的发现，并且是一种有用的线索，可以更仔细地观察其他典型的毛细胞星形细胞瘤中的神经节细胞。GG基于神经胶质成分评分，最常见的是星形胶质细胞成分。间变性特征的存在，例如增加的细胞性，核多形性，有丝分裂活性，血管增殖或神经胶质成分中的坏死，可以将WHOI级GG升级为WHOIII级，间变性GG或IV级胶质母细胞瘤。重要的是确定神经节细胞的肿瘤性质，而不仅仅是在浸润的神经胶质瘤中捕获预先存在的神经元。IDH1/2突变的检测排除了GG的诊断，并强烈支持对包埋神经元的浸润性神经胶质瘤的诊断。干细胞表位CD34可能有帮助，因为它通常不存在于成年大脑的神经元中，但在高达80％的GG中可见C.相比之下，NeuN是在发育异常的神经元中通常是阴性但突出了包埋的正常神经元D.在高达60％的GG中也鉴定出BRAFV600E突变。突变蛋白通常定位于神经节细胞，但也可以在中间分化的细胞以及神经胶质成分中发现，表明GG中的神经节和神经胶质细胞可以来自共同的前体细胞。
　　 神经节细胞瘤是另一种WHOI级肿瘤，与GG具有相似的临床特征，但缺乏神经胶质成分。神经节细胞瘤中神经元的畸形特征很容易发现，因为它们构成了大部分细胞群，但可能被误认为是一种神经胶质细胞瘤。具有类似于这种非常罕见的实体的组织学特征的肿瘤是发育不良的小脑神经节细胞瘤/LDD。这种疾病，其尚不清楚是否代表肿瘤或恶性肿瘤过程，是Cowden综合征的主要CNS表现。受影响的小脑显示出不连续的扩大区域和延伸到更深层的粗糙的旋转模式。磁共振成像（MRI）通常显示T2-高信号，虎条纹条纹是特征性的。组织学上，分子，浦肯野和颗粒层被发育不良的神经节细胞所取代，与分子层的异常髓鞘形成，白质的空泡化和钙化以及毛细血管的扩张有关。根据临床病史（皮肤和其他解剖位置的恶性病变和内脏恶性肿瘤），MRI检查结果和典型组织学特征，LDD的诊断通常很容易实现。PTEN的IHC揭示了发育不良神经元中的表达缺失，在内部对照组织（例如血管）中保留了染色。
　　 DIA/DIG，两个相关的肿瘤，被归类为一个，经典地表现为婴儿的表面皮质肿块伴有硬脑膜附着和致密的增生反应A和B.肿瘤中神经元群体的存在被命名为DIG，其缺失称为DIA。尽管过半数1中的情况下的ST生活的一年，因此，命名为“婴儿”，几个noninfantile例患者年龄分布在5至25年是创纪录的，一个令人困惑的术语的例子。神经元成分通常采用神经节细胞的形式。增生区通常与低级神经胶质成分混合，如果没有GFAPIHC的帮助，很难识别C.相反，非成形区可能包含一群低分化/原始神经上皮细胞，可能表现出活跃的有丝分裂活动甚至坏死D，E，F.这是一个重要的陷阱，特别是在小活检标本中，其中差异可能包括世界卫生组织的I级毛细胞星形细胞瘤和WHOIV级胚胎肿瘤，这可能导致不必要的过度治疗。重要的是，DIA/DIG中低分化的神经上皮细胞的存在并未导致大多数这些患者的预后不良。
　　 在未纳入NMNGT的WHOCNS章节的肿瘤中，可能在形态上与它们相似，是PXA和SEGA。在低功率下，PXA的表面位置和促纤维化外观可以提醒病理学家DIA/DIG或GG。然而，PXA中不存在DIA/DIG的原始神经上皮组分。类似地，PXA中的大的黄色细胞不是DIA/DIG的典型细胞。尽管DIA/DIG在婴儿期更常见，但已经描述了几例非婴儿DIA/DIG。另一方面，PXA的大细胞在神经胶质和神经元IHC标记方面可能是模糊的，证明了PXA和GG之间共同的组织发育关系。由于GG的神经胶质成分可以显示PXA形态，因此GG和PXA之间的区别进一步复杂化。此外，为了解决这个问题，确定神经节细胞为肿瘤的严格标准是必要的。建议只有明显的变形，双核和异常聚集的神经节细胞才能被认为是肿瘤性的。在这种情况下推荐确认突触素与其他标志物的反应性，因为偶尔会看到非神经细胞的阳性染色，例如少突神经胶质瘤或毛细胞星形细胞瘤。
　　 SEGA是一种良性，离散，生长缓慢的肿瘤，通常也显示具有丰富的玻璃质细胞质的特征性大细胞，结合大的囊泡核和突出的核仁，可以模拟神经节细胞瘤到没有经验的眼睛。虽然SEGA中的大多数肿瘤细胞显示出具有斑片状GFAP免疫反应性的星形胶质细胞特征，但其他肿瘤细胞可能表现出神经元标志物的表达。最近，一些研究人员提出，甲状腺转录因子-1是一种很好的标记，可以区分SEGA与其模拟物，并支持其来源于内侧神经节隆起的祖细胞。此外，侧脑室沟的起源和结节性硬化的临床病史也有助于指导病理学家正确诊断。
　　 HH是另一个可能模仿GG的实体。HH出现在下丘脑中，通常作为外生性肿块。它由成熟的细胞学正常的小神经元和神经胶质细胞组成。神经元群体单独远小于GG的锥体型神经元。此外，HH中的神经元通常显示结节排列。HH的神经胶质细胞群也是正常的，而不是肿瘤性的，并且背景的整体外观是正常神经纤维的整体外观。
　　 没有紊乱/畸形神经节细胞：中心神经细胞瘤，室外神经细胞瘤，弥漫性脑膜神经胶质瘤，以及该组中包括的年轻肿瘤的多形性低度神经上皮肿瘤显示紧密群体的均匀，圆形，神经细胞形成蜂窝状切片-部分。神经细胞具有球形核，具有细小的染色质，不明显的核仁，细胞质不足和细胞质过程。定型示例是CN，其具有心室内位置。在室外位置的设置中，给出了“EVN”的名称。经典地，CN/EVN由具有清晰细胞质的神经细胞组成，模仿少突神经胶质瘤A.此外，具有类似松果细胞性玫瑰花结的大纤维基质的区域并不罕见。在CN/EVN中已经注意到神经胶质细胞分化，其存在可以被标记为“神经节细胞瘤”B和C.非典型特征，例如活跃的有丝分裂活动，微血管EVN中更常见的是增殖或坏死，这会带来更高的复发风险D.我们最近看到一例脑室内CN患有神经胶质细胞分化，在儿科患者中发生复发的非典型特征。虽然CN/EVN通常对突触素具有弥漫性阳性E，但在明显的神经细胞中可以看到局灶性和异质性GFAP表达。这可能解释了胶质细胞分化的潜力F.CN/EVN通常是离散的和受限制的，缺少Scherer的二级结构，包裹的神经元或少突神经胶质瘤中典型的轴突。IDH1/2突变和1p/19q共缺失不包括CN/EVN的诊断。在不了解肿瘤位置的情况下，分散的大纤维基质和CN/EVN的弥漫性神经元分化可以提醒病理学家松果细胞瘤。然而，CN/EVN的透明细胞外观在松果细胞瘤中并不常见。
　　 顾名思义，DLGNT的特征在于占优势和广泛的软脑膜生长。沿着菲尔绍-罗宾空间和有限的脑浸润的区域的肿瘤组织的多灶性扩展是常见的。肿瘤由均匀的少突神经胶质细胞样细胞群组成，其表现出高比率的KIAA1549-BRAF基因融合以及单独的1p缺失或1p/19q共缺失，没有IDH突变。
　　 该组中的另一个例子包括CLN。与CN或EVN相似，CLN由均匀的细胞群神经细胞组成，由分散的富含脂质的神经上皮细胞打断，类似于脂肪细胞，因此称为“脂质细胞瘤”。该肿瘤经典地影响成人，具有低增殖活性，并且与有利的结果相关。在复发标本中，脂质化组分可以减少或甚至不存在，并且可以显示增加的有丝分裂活性，血管增殖或坏死。
　　 Huse等人描述了最近公认的称为“PLNTY”的致癫痫肿瘤。作者描述了10例年龄在4至32岁之间的患者的PLNTY病例。特征性显微镜检查结果最显着包括浸润性生长，少突神经胶质瘤样细胞成分的不变存在，以及CD34的强烈标记，揭示阳性小圆细胞以及具有分枝过程的发育不良神经元。具有IDH1R132H突变特异性抗体的IHC和用于1p/19q的FISH是野生型。该组肿瘤显示出独特的DNA甲基化标记和涉及BRAF，FGFR2和FGFR3基因的频繁遗传异常。这个新认识的实体很可能占儿科人群少量神经胶质瘤样肿瘤的相当大一部分。Huse等。提出PLNTY代表了更大范围的儿科，低级别神经上皮肿瘤中的独特生物实体。
　　 肿瘤表现出不同的图案组织学生长：胚胎发育不良的神经上皮肿瘤，乳头状神经胶质瘤和形成玫瑰花结的神经元肿瘤作为一个群体，这里包括的实体缺乏突出的畸形神经节细胞。相反，该组中的肿瘤细胞通常显示小的圆形细胞，其可以是神经细胞，星形细胞，少突胶质细胞，少突胶质细胞样，或甚至混合在它们的免疫表型中。缺乏绝对可靠的神经元分化免疫抑制剂会加剧病理学问题。尽管如此，更好地了解形态谱是有益的。该组中实体的神经元和神经胶质成分之间的相互作用产生多种模式，例如（i）线性轮廓/特定的glioneuronal元素，（ii）乳头状生长模式，或（iii）玫瑰花结形成。

线性轮廓/特定的glioneuronal元素
　　 具有“特异性glioneuronal元素”的肿瘤细胞的线性排列最好以DNET为例。前者由由少突胶质细胞样细胞组成的轴突组成，由垂直于皮质表面定向的柱组成。在这些元素之间，在粘液样基质中存在具有正常细胞学的神经元，即所谓的“漂浮”神经元。通过寻找基于皮层的地形，结节生长模式和粘液样基质，DNET的形态学在低功率下是最佳的。当柱的垂直排列由于定向不良而受损时，DNET在小活检标本中的诊断是困难的，并且由于手术或组织处理伪影，粘液样基质的半液体一致性的保持是次优的。因此，建议在存在以下情况的任何情况下考虑DNET的诊断：部分复杂性癫痫病史，无进展性神经功能缺损，主要是幕上病变的皮质地形，无肿块效应，无肿瘤周围水肿。FDNR1的变化已被注意为DNET中的常见事件，高达82％的病例。

乳头状结构
　　 PGNT是一个离散的肿瘤，以丰富的假乳头状结构为代表，含有透明的血管，在低功率时突出A和B.假毛细血管结构由扁平到立方形的星形胶质细胞排列这对GFAP是有利的。类似于DNET，毛细血管间区域包含突触素和NeuN阳性神经细胞。还可以看到偶尔的神经节细胞和小型神经细胞。总的来说，PGNT通常是幕上肿瘤，最常见于额叶或颞叶，但可以是心室内。假毛细血管结构使它们易碎。事实上，罕见的病例出现大量出血，模仿海绵状血管瘤。肿瘤可以长到很大的尺寸。令人惊讶的是，尽管体积很大，但通常存在极小的肿瘤周围水肿。导致SLC44A1-PRKCA融合癌基因的易位t（9;17）（q31;q24）存在于高比例的病例中，并且可以作为诊断中的良好辅助。

玫瑰花结形成
　　 RGNT由两种不同的组织学成分组成：形成神经细胞玫瑰花结的神经细胞成分和/或血管周围假玫瑰花结，以及神经胶质成分C和D.神经细胞玫瑰花结具有MAP2的环形阵列，神经细胞核周围的NSE阳性神经细胞核，是突触素阳性的嗜酸性神经鞘核。血管周围假螺旋体具有向血管辐射的精细细胞过程。当纵向观察时，两个玫瑰花结可以在微囊基质中显示柱状排列，模仿DNET并解释为什么该实体最初被描述为DNET的小脑形式。胶质细胞成分常常占优势，类似于毛细胞星形细胞瘤。然而，在RGNT中尚未描述KIAA1549-BRAF融合和BRAFV600E突变。最初主要发现于第四脑室，现在认识到RGNT可能发生在中枢神经系统的任何地方。