高级别胶质瘤的放疗

　　对于放射肿瘤学家来说，高级别胶质瘤(HGGs)是一个非常令人兴奋的话题，但也是一个令人沮丧的话题。在循证医学方面，自从替莫唑胺(TMZ)与放疗同时辅助使用以来，未见明显进展。的欧洲组织研究和治疗CancerNational加拿大癌症研究所(EORTCNCIC)随机III期试验是在2005年出版的处理多形性胶质母细胞瘤(GBM,4级),而不是未分化神经胶质瘤(AG、WHO3级)。自那以后,尽管HGG新概念知识和许多创新成像和直线加速器(直线加速器)技术,对这些病人没有临床相关的进展。为什么会存在这种差异?

　　4级与3级HGG放射治疗两种不同标准的理论基础

　　目前情况:疗效和毒性不能令人满意

　　在HGGs组中，2007年世卫组织最后一次分类使用高度浸润性特征将4级GBMs(星形细胞瘤)与3级AG区分开来。在GBMs中，钆(Gd)注射后病变更加系统和强烈地增强，并与中央坏死有关。与此相反，AG常显示非增强区，但在病理检查中通过多个立体定向活检清楚地显示，T2/液体衰减反向恢复(FLAIR)加权序列具有强超信号。

　　磁共振成像(MRI)因其具有较高的空间分辨率，在HGG的治疗中备受青睐，但其相对于CT扫描的优越性尚未得到临床证实。我们知道，瘤周环境包括高度可变比例的血管源性水肿和重要的胶质瘤细胞群。因此,肿瘤放射治疗组(RTOG)和EORTC建议考虑这些T2 hyperintensity区域作为一个宏观上病理体积(定义为总肿瘤体积(制造)]或镜下病理体积(定义为临床靶体积(CTV)],根据神经胶质瘤年级和研究团体或组织(RTOG或EORTC)。

　　对于GBM患者，有两种技术，其中RTOG定义了一个更大的总体靶体积，可能增加急性和晚期毒性。EORTC倾向于采用由30个2戈瑞的分数组成的单相技术。GTV被定义为术前行活检或手术肿瘤床的患者术前CT/MRI上的增强区域(无水肿)，以及切除患者计划扫描中出现的任何残留的增强肿瘤。强烈建议在术前和术后同时进行MRI/CT检查。CTV的定义是GTV加上各向同性边界2cm(最大3cm)，但在不太可能扩散的解剖区域，如骨结构和相邻的正常脑膜，可以减少这一边界。规划目标体积(PTV)增加0.5到0.7厘米，取决于中心和直线加速器。如果是完全或大型手术切除，肿瘤床的位置可能已经改变，CTV在计划扫描时应该考虑到异常的新位置。

　　RTOG喜欢使用锥下技术，它使用两个不同的卷。GTV的定义与EORTC建议和RTOG试验0825和0913中的定义相同。CTV应包括CT/MRI扫描显示的任何水肿(T2/FLAIR高信号)，PTV1应包括边缘长度为2.0 cm的CTV，并考虑到设置的准确性。如果没有水肿，则应增加5厘米的边缘。临床判断可用于适应PTV1排除敏感结构，如视交叉。处理PTV1的剂量为46戈瑞，分为23个部分。PTV2应包括边缘为5 cm+设置误差的GTV,PTV2应以7个馏分的14戈瑞进行处理，总累积剂量为60戈瑞。

　　等级3例,描述26053年持续的EORTC和RTOG试验[6],制造中心的定义是整个地区的高信号强度在t2加权MRI图像或天赋序列CT图像(hypodense对应区域),加上该地区增强术后CT/MRI如果可用,或增强的地区如果术后术前CT/MRI成像不可用,加上肿瘤手术部位边缘肿瘤细胞切除。部分病例未见增强，根据T2异常定义GTV。CTV被定义为GTV的5到2.0厘米的体积扩展，PTV将增加0.5到0.7厘米，这取决于中心和直线加速器。建议在33个1.8戈瑞(单相)的馏分中，总剂量为59.4戈瑞。

　　重要的是，EORTC指南强烈建议将PTV注射到正常大脑的剂量控制在60%以下(36戈瑞)。最近的研究表明，较大的辐照量可能直接导致临床相关的毒性[7]。从GTV到CTV的各向同性扩展15mm现在已被普遍接受，就像在EORTC 26062试验中对65岁以上GBM患者所做的一样。尤其对于3级胶质瘤患者，以及4级长期存活者，由于担心神经毒性过大，仍建议总剂量为59.460戈瑞，每天剂量为1.82戈瑞，每周剂量为5戈瑞。