细胞特征对于胶质瘤临床诊断的积极意义

　　由于计算机神经成像技术的发展，包括计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)，对一名疑似患有中枢神经系统肿瘤的病人的神经放射学评估取得了显著进展。这些技术现在被常规地用于初步评估颅内肿块，更好的检测和鉴定颅内肿瘤。它们的应用还通过提高肿瘤范围定义的准确性来改善治疗计划。术后这些成像方法对于描述肿块切除的范围、早期发现术后并发症、发现肿瘤复发以及跟踪肿瘤对放疗和化疗的反应是非常宝贵的。

　　CT/MRI的临床应用

　　患者的颅内正常解剖和病理解剖均由可由CT和MRI精细定义。这两种技术使用的是完全不同的物理原理来成像大脑，因此每一种技术都提供了不同而独特的信息。CT利用x射线衰减的差异，这是组织电子密度相对差异的函数，来重建大脑的横截面图像。因此，CT对即使是少量的钙都非常敏感，而且对于检测急性出血也非常敏感，因为相对于非凝血，急性血凝块密度增加了

　　另一方面，MRI利用水分子中氢的化学环境差异来成像大脑解剖。不同的脉冲序列被用来突显区域组织环境的不同性质。由于MRI是基于组织中所含的水量以及水质子与其区域化学环境的相互作用，因此与CT相比，它提供了对组织差异更敏感的检测和异常病变更精细的细节。正常的灰质和白质结构，病理组织与正常组织的区分。MRI可以在轴向、冠状面、矢状面和斜向平面上等全方位成像，提高肿瘤浸润至邻近结构的大小和程度的评估。这对于初始评估和随访研究是很重要的，在这些研究中，如果只在一个平面上进行成像，仅由于部分体积效应或患者定位差异，肿瘤大小或范围的变化就可能被忽略。

　　CT/MRI不是孤军奋战，1+1>2

　　虽然CT可以更好地显示皮质骨和副鼻窦解剖，但MRI更能更好地确定骨髓腔内肿瘤或感染的浸润。这是这两种技术提供互补信息的一个例子，当需要两种成像方式时，有许多适应症。通过使用CT和MRI获得尽可能多的肿块形态学细节，并通过将这些影像学发现与我们对各种肿瘤大体病理外观的了解相关联，我们通常可以将鉴别诊断的可能性限制在一个相对特定的诊断上。例如，脑内水肿、血脑屏障受损、肿块内的坏死和出血区域都很容易看到。区域血管解剖和硬脑膜静脉窦通畅也可以通过MR血管造影(MRA)来确定。

　　CT/MRI的临床诊断局限性

　　这些最近在诊断神经影像学技术上的惊人进展并非没有限制。第一。CT和MRI都不能提供精确的组织学诊断。与各种颅内病变相关的特征性形态学改变有相当大的重叠，几乎所有病例在开始明确治疗前都需要进行手术活检来诊断。CT和MR图像分别代表了计算机生成的相对组织电子密度分布图，或者是水质子T1和T2弛豫特性差异的空间表征。虽然重大的病理异常通常改变这些特征，但在某些情况下，它们可能不会明显改变正常。如果小肿瘤或浸润性胶质瘤发生时，没有明显的肿块影响到正常解剖结构，病变可能不被发现这。第三，人为因素可以将CT或MR图像质量降低到非诊断水平。在CT或MR图像采集过程中，患者的运动可能会在正常大脑中引入异常的亮区或暗区，从而模拟病变。另外。运动产生的伪影可以使检查无效。对于今天的快速CT扫描仪来说，这并不是一个常见的问题。但是对于MRI来说，这可能是一个重要的问题，因为每一个序列需要扫描2到10分钟。作为一个团队，放射学、神经外科和麻醉学工作人员必须准备好提供安全有效的镇静，如果必要的话。对不能完全保持静止的病人进行全身麻醉。

　　细胞特征对于胶质瘤临床诊断的积极意义

　　为了诊断目的,胶质母细胞瘤的组织学诊断通常是根据两个明显细胞学特征进行的。其中第一个是血管增殖,血管细胞分裂产生类似肾小球的盘绕肿块。这些新的血管往往有方向的方向,因为线圈指向一个共同的地点,如高纤维素或坏死的区域。对肿瘤释放的血管生成因子的反应已被提出。这种现象通常被称为内皮增殖或血管内皮增生(vep);然而,一些免疫组织化学研究表明,其他血管元素,如血管平滑肌细胞,周周肌,和血管周围成纤维细胞,是增殖过程的主要参与者。已经达到某种货币的微血管增殖一词更为准确。

　　微血管增生是区分多形性胶质母细胞瘤与分化良好的纤维体星形细胞瘤和再生星形细胞瘤的一个重要特征,尽管在后者中,少量的这种增殖是可以接受的病变。虽然胶质母细胞瘤的特征,微血管增殖也在有限的程度上发现其他肿瘤,如毛细胞星形细胞瘤,小脑星形细胞瘤,少突胶质瘤,和髓质母细胞瘤。

　　胶质母细胞瘤的第二个诊断有用的特征是坏死。这个特征,有或没有相关的假性细胞,是一个牢固的差异点区分胶质母细胞瘤和再生星形细胞瘤。当然,在此前接受过放射治疗的病变中,坏死可能没有这种诊断价值。多形性胶质母细胞瘤坏死区的一个显著特征,特别是较小的病灶,是肿瘤细胞的集中,在周围互相挤来挤去。因为这些细胞经常是拉长和垂直地取向地与他们的切线与坏死区域。在大脑半球胶质瘤中,这种假性脂肪化实际上是对胶质母细胞瘤的诊断。然而,无论是假性的存在,还是假性的缺失,都不会影响坏死的预后或诊断价值。

　　胶质瘤病理诊断大小标本之分

　　胶质母细胞瘤的病理诊断通常在大的标本中并不困难,但在小标本中可能存在问题。病理学家对足够标本的需求怎么强调也不为过。与应用特殊技术(包括可用的免疫技术)相比,更大的标本可以解决更多的诊断问题。虽然纯粹主义者认为,胶质母细胞瘤应该诊断只有在发生坏死和/或血管增生的情况下,但在实际工作中,在手术材料诊断胶质母细胞瘤的基础上,有一个合理的诱惑。仅纤维素或多形性,特别是在面对典型的临床和影像学检查。然而,这在细胞较少的病变中并不得到宽恕。一些小标本的大小也使得排除其他恶性肿瘤,如转移性癌变的困难。因此,最好是从最细胞的区域边缘提交病理学家标本。这些组织定义了肿瘤与周围脑的关系在胶质母细胞瘤的情况下,这种关系是弥漫性浸润,转移性癌是内聚体的膨胀。在这个外周地区,假视痛对微血管增殖和坏死的诊断也往往很突出。阳性的gfap染色表明胶质,而不是上皮,肿瘤,但像其他特殊的暗区,它往往是负的再生病变,其诊断价值是最需要的。

　　放疗和化疗对胶质瘤诊断的影响

　　放疗和化疗可能会引起明显的胶质母细胞瘤变化。放射治疗会破坏小细胞,留下分化较好的星形胶质细胞,并诱导残留的肿瘤或反应胶质细胞多形性。从宏观上看,这种治疗的病变在缓解是离散的,纤维化,坏死,有时钙化的肿瘤细胞。随后的复发现象在很大程度上与上述小再生细胞的再生有关。在这一点上,这类细胞具有广泛的侵入性,并经常延伸,或者在脑干病变的情况下,大脑花梗。也许10%的病变种子室间和蛛网膜下腔。在这种情况下,脑脊液(csf)的细胞学研究可以是一个有效的诊断工具。