海马保留VMAT在化学放射治疗新诊断的胶质瘤

　　胶质瘤是成人中常见的脑癌，通过放疗（RT）并用替莫唑胺同时和辅助治疗作为适合患者的一线治疗。尽管大多数GBM患者的复发率高且存活率低，但是总清除率高，O 6甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶（MGMT）启动子甲基化和/或异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变的患者倾向于表现出更长的生存期 。

　　众所周知，脑RT与神经认知功能下降有关。特别是，由于海马神经干细胞和记忆功能，海马（HC）的照射导致的认知和记忆功能[下降之间的关联 ]。在脑转移的治疗中，最近的一项临床试验证明，保留海马的全脑RT在保留言语记忆功能方面是有效的。海马节约RT（HSRT）也进行了评价在原发性脑肿瘤，使用复杂的RT技术，尤其是强度调制的RT。我们以前曾报道过，对侧HC（cHC）可通过容积调节弧光疗法（VMAT）有效保留原发性脑肿瘤患者，以保留言语记忆功能。

海马胶质瘤

　　但是，由于GBM具有弥漫性浸润性，因此应验证有关备用HC复发风险的肿瘤学安全性。在这里，我们报告的第一个报告侧重于cHC区域的进展率，以确保RTM的肿瘤学安全性以及GBM的cHC（cHSRT）最大保留。

　　根据对82例接受cHSRT和替莫唑胺治疗的GBM患者的分析，我们没有观察到在疾病初期就在cHC处发生肿瘤衰竭，而在1年时cHC的累积失败率仅为2.8％。另外，无进展生存率和总生存率没有用cHSRT损害相比以前的研究，其中患者用替莫唑胺的基于化放疗[处理]。

　　对于原发性脑部肿瘤，不合理的做法是牺牲用于HC保留的目标体积。在高级神经胶质瘤中，复发通常位于原始肿瘤的2 cm范围内，这通常使保留iHC变得困难。美国放射肿瘤学会GBM指南指出，由于已发表的数据验证了GBM患者中保留HC的肿瘤学安全性，因此专家组不建议损害保护HC的目标覆盖率。因此，我们策略的目的是至少保留cHC而不损害PTV的覆盖范围。我们以前曾报道过，通过VMAT可以在患有原发性脑肿瘤的患者中有效地进行cHSRT，从而保持言语记忆功能。但是，该研究包括组织学不同的患者。为了将该策略应用于侵袭性和高度浸润性高级别肿瘤，例如GBM，有必要在生存和复发模式方面证明该策略的安全性。在这项研究中，我们成功地证明了cHC以及cHC + 1 cm的失败率低，证实了cHSRT在GBM中的肿瘤学安全性。

　　许多研究评估了高级胶质瘤，特别是GBM中治疗边缘与复发模式之间的关联。通常，RT临床目标体积以在T1增强病变和/或MRI上T2信号异常周围2–3 cm的边缘来描绘。但是，由于中央/内场复发占80％左右的多数，因此有几个小组在使用减少的余量后评估了失败的模式。据报道，降低利润率不影响GBM [结果和故障模式。Ali及其同事报告说，降低RT余量可显着降低HC的剂量。在我们的研究中，我们使用VMAT技术降低了cHC剂量，而没有违反建议的目标体积轮廓。在大多数临床情况下，除非肿瘤通过call体横穿对侧半球，否则cHC可能仅位于PTV之外，即使边缘没有减少。

　　在cHC或cHC + 1 cm处发生疾病失败后的存活率非常差，大多数患者在5个月内（中位数为4个月）死亡，这表明cHC失败大多发生在疾病的末期。确实，在我们大多数的cHC患者中，该疾病已经散布在整个脑半球，并伴有多个室管膜下播种病灶，因此可以进行最佳的支持治疗。该发现进一步支持在RT领域覆盖cHC不是主要问题，因此可以安全地保留cHC。尽管中位随访时间为12个月，与iHC失败相比，iHC失败率似乎更高，在12个月后的12个月内无失败率为82％，但直到6个月的iHC幸存者都没有失败跟进。在PTV内发生局部故障之后，所有12种iHC故障都是随后的事件，并且在最初复发时iHC并非故障点。与经历cHC失败的患者相似，患有iHC失败的患者的中位生存期很短，为1个月。在我们的上次随访中存活的患者可能表现出同样差的生存率，且随访时间更长，因为iHC衰竭的存活患者的中位随访时间仅为5个月。因此，根据我们的研究结果，只要不违反PTV的覆盖范围，保留iHC（至少部分体积）似乎是合理的。iHC失败患者的中位生存期很短，为1个月。由于iHC衰竭的存活患者的中位随访时间仅为5个月，因此在我们上次随访中仍存活的患者可能会表现出同样差的生存率和更长的随访时间。因此，根据我们的研究结果，只要不违反PTV的覆盖范围，保留iHC（至少部分体积）似乎是合理的。iHC失败患者的中位生存期很短，为1个月。由于iHC衰竭的存活患者的中位随访时间仅为5个月，因此在我们上次随访中仍存活的患者可能会表现出同样差的生存率和更长的随访时间。因此，根据我们的研究结果，只要不违反PTV的覆盖范围，保留iHC（至少部分体积）似乎是合理的。

　　根据我们确定cHC失败的潜在危险因素的努力，只有原发肿瘤的脑室下区域受累才使患者出现cHC失败的风险明显更高。考虑到cHC失败的主要途径是表皮下播种，这可能是由于通过心室间隙播种肿瘤细胞的风险增加。但是，该过程主要发生在疾病的末期，即使心室下区域受累的患者6个月和12个月cHC的无故障率分别为97.9和97.9，并且cHC发生的绝对风险仍然非常低。分别为95.5％。因此，我们得出，也可以证明保留cHC的脑室下区域的RT是合理的。

　　通常，GBM的总体生存率一直很差。根据遗传图谱如风险分层MGMT启动子甲基化或IDH展示了一亚组患者肿瘤的基因突变，虽然是少数，示出了用于GBM [意想不到的长期存活]。因此，可以在那些GBM患者中考虑HSRT以维持认知和记忆功能。该策略还可以扩展到侵略性较小的脑肿瘤的治疗。在低度肿瘤中，尤其是在年轻患者中，应仔细研究由于电弧疗法引起的与正常脑组织有关的积分剂量与长期神经认知变化之间的关系。进一步的研究应阐明HSRT在部分脑RT中的益处。

　　参考文献：https://doi.org/10.1186/s13014020015520