中国胶质瘤放射治疗

　　中国胶质瘤放射治疗专家共识2017

　　2016年，中国发布了《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南》，阐述了胶质瘤的诊断与综合治疗策略，但目前国内尚无胶质瘤放疗共识。

　　因此，中国医学会放射性肿瘤学分会胶质瘤共识撰写小组就胶质瘤放射治疗中的相关问题达成了共识。这一共识主要包括WHOI、四级胶质瘤、二级胶质瘤、弥漫性中线胶质瘤、室管膜瘤、恶性胶质瘤假性进展、胶质瘤脑脊液传播、老年人和儿童胶质瘤患者。

　　近30年来，原发性恶性脑肿瘤的发病率逐年增加，年增长率约为1%~2%，尤其是老年人。胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发性肿瘤。在成人中，胶质瘤占所有脑肿瘤的30%~40%，约占大脑恶性肿瘤的80%[2]，具有发病率高、术后复发率高、死亡率高、治愈率低的特点。

　　中枢神经系统的WHO肿瘤分为WHOIⅡ级，I二级和二级是低级胶质瘤，三级和四级是高级胶质瘤[3]。

　　胶质瘤的治疗主要是手术切除，结合放疗、化疗等综合治疗。放射治疗可以杀死或抑制残留的肿瘤细胞，延长患者的生存时间，已成为胶质瘤的标准治疗方法。

　　目前国内外关于胶质瘤的共识主要有2015年《中国中枢神经系统胶质瘤诊治指南》[4]和2016年ASTRO发布的关于胶质母细胞瘤放射治疗的问答指南[5]。前者内容概括性强，精炼度高，对胶质瘤的诊断和综合治疗进行了阐述，但没有对放射治疗进行详细阐述；后者回答放射治疗的问题，但主要集中在高级胶质瘤上，不涉及其他类别的胶质瘤、老人、儿童等特殊人群的放射治疗。

　　本指南以放射治疗相关问题为主要内容，就目前胶质瘤的放射治疗达成共识，解决临床医生在工作中必须面对和迫切需要解决的放射治疗相关问题。本次共识的制定由中国医学会放射性肿瘤治疗学分会牵头，组织专家组成共识写作团队，采用提问和回答的模式，针对临床关注的问题和焦点，结合最新发布的国内外指南和文献制定。

　　01。

　　IVOI,IV级胶质瘤

　　1.WHO四级胶质瘤新诊断。

　　术后放疗时间。

　　术后放射治疗开始时间是否会影响高级胶质瘤患者的生存期还没有定论。目前还没有发布相关的RCT结果。近年来，一些大型复习研究结果表明，术后放射治疗开始时间距手术>6周将对GBM患者的OS或PFS产生负面影响[68]。

　　2.WHO四级胶质瘤新诊断。

　　术后放射治疗剂量分割方案。

　　随机性临床研究表明，与使用总剂量45Gy分20次治疗高级别胶质瘤相比，使用总剂量60Gy30次的病人有明显的生存效益(中度生存期9个月:12个月，P=0.007)[9]；随后一系列随机对照研究发现，增加总剂量>60Gy与60Gy相比没有明显的生存效益(I级证据)[10,16]。RTOG9305ⅲ期RCT发现，在60Gy常规分割放疗和BCNU化疗的基础上，使用SRS推量(15~24Gy×1次)也没有生存效益；相反，部分脑组织在72Gy和90Gy之后，预计有症状的放射性脑坏死风险分别为5%和10%(I级证据)[17]。在常规分割放疗的基础上联用替莫唑胺化疗是成人胶质母细胞瘤的常见治疗模式，中度生存时间为14.6个月(I级证据)。

　　3.WHO四级胶质瘤新诊断。

　　手术后放射治疗的靶区勾画

　　不管采用什么样的靶区勾画建议，安全照射是治疗的原则。RTOG或EORTC常用的勾画原则。一些证据表明，水肿带也含有肿瘤细胞，但如果肿瘤旁水肿体积巨大，RTOG靶区勾画方案会显著增加正常脑组织的照射体积，从而增加放射性脑损伤的风险。对于肿瘤旁水肿>75厘米的病例，与RTOG方案相比，使用2厘米边界可以显著降低正常脑组织受到30、46和50Gy照射的中位体积[19]。目前，对于两个勾画原则，没有头对头的随机对照研究。利用这两个勾画原则的大型多中心临床研究(CENTRIC和RTOG0525)没有发现PFS或OS的区别[2021]。

　　专家共识3。

　　建议术后72H内复查MRI。靶区勾画应参考肿瘤水肿体积和肿瘤部位，也应综合考虑患者的临床特征，如KPS、年龄、手术切除范围、组织病理学特征等[22]。RTOG或EORTC勾画原则均可使用。KPS分数高、神经功能好、预后相对较好的患者更适合靶区，反之则建议靶区[23年24]。但丘脑、脑干、视交叉等重要功能区的HGG可以适当减少GTV的扩散或减少照射总量。

　　RTOG描述原则:

　　第一阶段照射46Gy，2次。GTV1的照射范围包括术后MRIT1增强区、术腔和MRIT2/FLAIR相的异常信号区。CTV1为GTV1扩展2厘米，如果周围没有水肿区域，扩展25厘米。颅骨、脑室、脑镰刀等天然屏障区域扩展0.5厘米。PTV1按照各中心的规定放置0.3~0.5厘米。第二阶段照射14Gy，2Gy/次。GTV2的照射范围包括术后MRIT1增强区和术腔。CTV2为GTV2扩展2厘米，尽量保护视神经、海马等正常器官。天然屏障区域和PTV2放置在第一阶段(I级证据)[5]。

　　专家共识4。

　　成人新诊断GBM的标准治疗方案是最大限度的安全切除术后，替莫唑胺同步放化疗和辅助化疗6个周期(I级证据)。对于一般情况良好、用药耐受性好的患者，建议长期替莫唑胺辅助化疗(II级证据)。GBM术后联合替莫唑胺和贝伐单抗同步和辅助治疗可能会延长PS，但不良反应发生率较高，临床慎重使用。

　　5.WHO四级胶质瘤复发。

　　(1)复发性WHOⅲ、四级胶质瘤的再放射治疗。对于一些选择较小的复发性肿瘤，SRS和SRT在临床上经常被用作再放射治疗。RTOG90=05证实，SRS并发症的发生率仍然可以接受，最大耐受剂量取决于目标区域的大小[30]。在PINZI等[31]的报告中，接受单次SRS和多次SRT患者的PTV分别为2cm3(0.14~83.00cm3)和10cm3(0.63~120.00cm3)。

　　常规分割再放射治疗的研究报告很少。海德堡大学共有172例复发性胶质瘤接受再放射治疗，中位放射治疗总量为36Gy(15~62Gy，2Gy/次)，胶质母细胞瘤和间变性胶质瘤复发后中位生存时间分别为8个月和12个月，仅有1例出现放射性脑坏死[32]。