复发性胶质瘤的图像诊断和放射治疗。

　　胶质瘤是神经系统中最常见的恶性肿瘤，以高发病率、高复发率和高死亡率为主要特征，是严重危害患者生存质量的颅内肿瘤。复发性胶质瘤是指原发性肿瘤经手术、放化疗等综合治疗再次复发，相关研究报显示，即使经过规范的综合治疗，术后6个月的复发率也达到36.7%，80%以上的高级胶质瘤在初期治疗后1年内复发。胶质瘤复发的患者，目前还没有理想的治疗手段。接下来我们了其影像诊断和放射治疗的新进展，寻找复发胶质瘤的合适诊疗方法。

　　图像诊断。

　　胶质瘤在传统影像学中复发的表现:术后残留炉前显着增大，原手术区和远端手术区出现同性质的新肿瘤炉，炉局部出现不同程度的脑水肿和占有效果。但并非所有患者都表现得如此典型，仅凭上述影像学特点诊断胶质瘤复发，临床上常有局限性，而且综合治疗后患者由于术后纤维增生、疤痕、放射性水肿反应、放射性脑坏死或低级胶质瘤复发不加强等诸多因素的存在，误诊和漏诊屡见不鲜。随着医学的进步，新兴的影像学检测方法层出不穷，给上述难题的解决带来契机。

　　分散加权图像

　　DWI是一种可以直接在活体组织中检测水分子扩散运动和成像的影像学方法，通过DWI可以间接了解机体微观结构和功能状态的变化。DWI图像显示低信号时，表示水分子扩散运动增强，其定量分析图显示表观弥散系数(apparentdiffusioncoffecient、ADC)值增大，但ADC值减少反映水分子扩散受到限制。肿瘤组织中，细胞密度随细胞排列的密度增大，细胞间隙也相对减小，细胞内水分子扩散运动越来越受到限制，因此低级胶质瘤的DWI表现为相对较低的信号，ADC值相对较高，高级胶质瘤的DWI表现为高信号，ADC值相对较低。

　　组织发生放射性损伤时，损伤细胞液化或坏死，细胞密度比正常组织降低，细胞间隙相对增大，水分子扩散运动增强，表现出高ADC值。肿瘤复发时，组织细胞密度提高，细胞外间隙缩小，水分子运动受到限制，ADC值低。Zeng等研究结果显示，胶质瘤复发组低于非复发组ADC值；Asao等研究结果显示，复发性胶质瘤组ADC值低于放射性脑损伤组。

　　磁共振灌注图像

　　PWI是反映机体血流灌注和微血管分布状况的功能性成像方法，可提供具有高时间分辨率和空间分辨率的组织血流动力学信息。肿瘤细胞具有生长和新陈代谢快的特征，组织细胞局部处于低氧、低糖状态，引起血管异常增殖，新血管丰富度可间接反映肿瘤恶性程度和治疗后复发。

　　通过PWI图像的数据化处理，可以描绘时间信号强度的变化曲线，计算相对脑血流量(relativecebrebloodflow、rCBF)、相对脑血容量(relativecebrebloodvolume、rCBV)、相对平均通过时间(relativeme、relatititime、r入曲线等多种相关参数。这些参数有助于我们量化上述血管状态，用于复发胶质瘤的诊断和鉴别诊断。相关研究表明，rCBV<1时没有复发，>2考虑复发的可能性很高，1~2之间两者都有可能。洪顺明等元分析表明，通过磁共振灌注图像获得病变平均相对脑血容量(rCBVmean)胶质瘤复发和放射损伤的鉴别具有较高的准确性。

　　磁共振波谱分析

　　MRS是可以无创观察生物组织代谢和生物变化的技术。MRS应用化学位移现象来区别不同的化合物，并用更直观的MRS线反映代谢物的相对含量。目前氢质子磁共振波谱(1HMRS)的应用最广泛，反映了N乙酰天门冬氨酸(NAA)、胆碱(Cho)、肌酸(Cr)、乳酸(Lac)和脂肪(Lip)等多种代谢物质在神经生物学中发挥着重要作用。肿瘤细胞生长快，代谢旺盛，MRS上Cho峰上升，Lac峰上升，NAA峰下降的放射治疗可能引起局部脑组织细胞异常增殖和肥大，可能激活胶质细胞，细胞膜代谢活跃，Cho峰上升。在复发病炉强化区，肿瘤的NAA/Cr比率明显低于放射性损伤，但Cho/Cr、Cho/NAA比率明显高于放射性脑损伤。

　　Weybright等研究分析了29例复发性脑胶质瘤和放射性脑损伤患者，结果显示复发性胶质瘤的Cho/Cr、Cho/NAA比率明显高于放射性脑损伤和正常组织，Cho显着上升，NAA显着下降，Cho/Cr>2和(或者Cho/NAA>5相关研究表明，Cho/Cr、Cho/NAA的比值可以评价胶质瘤的复发和放射性脑损伤，在鉴别诊断中发挥着重要作用。

　　一款455例患者入群的荟萃分析系统评价MRS在鉴别胶质瘤复发和放射性损伤中的作用，统计数据显示MRS具有一定的优势，并推荐其与其他影像技术相结合应用于复发胶质瘤的诊断。

　　正电子发射体层照片(PET)

　　PET应用释放正电子核素(18F、11C等)作为标志物，通过检测这些核素在体内的分布，通过计算机辅助图像，早期发现代谢异常，从分子水平进行疾病诊断，临床上早期发现胶质瘤及其术后残留或复发临床上使用氟脱氧葡萄糖(18FFDG)进行病变部位的脑组织，但效果不理想。近年来，研究和报道较多的11CMET反映了肿瘤细胞氨基酸和血脑屏障内皮细胞的运输活性高低，了解蛋白质合成能力，恶性肿瘤合成蛋白质的能力明显强于正常脑组织，因此11CMETPET检查用于鉴别胶质肿瘤和非肿瘤性病变的正确性大幅度提高。

　　Sun等研究报道了多名幕下四级脑胶质瘤患者，结果显示，MRI和18FPET/CT图像效果差的患者，11CMETPET/CT对放射性损伤的检测率可以提高约15%，诊断特异度和灵敏度可以提高5%以上。Sharma等研究了18FFDG、11CMETPET/CT在诊断复发性胶质肿瘤中的作用，共有64例不同水平的复发性胶质肿瘤患者进入集团，结果显示，两者在诊断复发性胶质肿瘤中表现出良好的准确性，但对于复发性胶质肿瘤，11CMET明显优于18FFDG。

　　放射治疗。

　　辐射治疗可以诱导肿瘤细胞的程序性死亡，通过辐射直接杀死肿瘤细胞，破坏肿瘤组织，达到协助辐射治疗或治愈疾病的目的。目前，再放射治疗作为再发胶质瘤的常规治疗方法尚未得到广泛认可，但越来越多的学者认可，除了一些胶质母细胞瘤患者在严格的病情评价后慎重放射治疗外，很多患者还必须考虑继续放射治疗。传统的放射治疗设备、技术等不良，放射治疗后部分患者发生严重的放射不良反应，严重降低患者的生存质量。随着科学技术的进步和广多放射治疗科同事的共同努力，放射治疗设备、技术日新月异，大幅度降低。