枕下乙状窦后入路治疗听神经瘤

　　对于前庭神经鞘瘤(听神经瘤)的手术来说，显微外科技术的改进，加上术中面神经和耳蜗神经功能监测的改进和神经成像的进步，已经导致了从降低死亡率到优化面神经功能的焦点转移，听力保护，和其他脑神经的保存。在接受单侧前庭神经鞘瘤手术的患者中，面神经功能障碍是一个主要问题，失去有用的听力可能会使人衰弱。前庭神经鞘瘤患者有多种选择，包括密切等待、放射外科、分次放射和通过几种途径之一进行手术:经迷路、中窝或枕下乙状窦后。理想的治疗策略取决于几个因素，包括年龄、医疗条件、患者的听力状况以及影像学研究中的肿瘤解剖结构。如果语音识别率超过50%，并且平均纯音损失小于50分贝，外科医生通常会尽力挽救听力。在某些情况下，甚至更差的听力也是值得挽救的，例如当对侧听力差或患有2型神经纤维瘤病(NF2)的患者出现双侧听力损失时。这些不同的处理方式并不相互排斥；在一些患者中，手术切除肿瘤的次全切除和残余肿瘤的放射外科治疗相结合可能是合适的。

　　术前，只要合适，我们让患者不仅去看神经外科医生，还去看耳科医生、放射外科医生或放射肿瘤医生，以各种选择。如果选择手术，则解释各种风险和并发症，在患者颈部处于手术位置的情况下对其进行测试，以确保不会因继发性颈椎损伤而导致脊髓压迫症状，并进行术前实验室研究。常规进行带有语音识别和磁共振成像的听力图，磁共振成像包括钆和通过后颅窝的精细切口。我们没有常规进行计算机断层扫描或联合计算机断层扫描和磁共振血管造影或计算机断层扫描和磁共振静脉造影；只有在最初的核磁共振成像显示的情况下，才能进行这些检查。如果患者患有NF2病，则使用钆进行颈椎磁共振成像，以检测可能的颈髓和神经肿瘤。

　　患者在手术前开始使用地塞米松(每天两次，每次8毫克)48小时，同时使用胃质子阻断剂，如泮托拉唑(每天两次，每次40毫克)或相关药物。患者在手术当天入院，手术的侧面和部位由患者确认并标记在皮肤上。手术小组审查手术计划。麻醉师放置一条静脉管线，进行全身麻醉。必须注意不要使用会持续到手术过程中并干扰面部或其他脑神经功能监测的麻痹剂。放置动脉导管和防止栓塞的气囊。使用抗生素，放置导尿管和鼻胃管。地塞米松(10毫克)和速尿(10毫克)静脉注射。开始输注甘露醇(250至500毫升的20%溶液)。如果要挽救听力并且没有医学禁忌症，则通过鼻胃管给予尼莫地平(60 mg)。

　　患者仰卧，一条或两条折叠的柔软棉毯放在同侧肩部下方，垫在膝盖下方，用一条或两条带子固定，以便在手术过程中必要时可以卷起来。对于患有颈部肿瘤的患者(如在NF2)或患有颈椎病或颈部活动受限的老年患者，使用额外的毯子来进一步转动患者的上身，从而需要较少的颈部转动。身体过度转动会使肩部处于妨碍手术的位置。为了防止外周神经受压，外科医生必须确保对侧的尺骨和腓骨头区域不会受到压力，如果床被卷起并适当垫起它们的话。头部轻轻地转向对侧。头发从同侧耳朵后面大约7厘米处剃掉，患者被固定在三针头枕。外科医生必须确保下巴和锁骨之间有足够的空间，避免对侧颈静脉压迫。放置生理监测设备。双极面部监测电极通常放置在眼轮匝肌和口轮匝肌中。如果三叉神经功能有问题，在咬肌中放置一个额外的电极。对于听力监测，必要时检查和清洁耳道；电子点击器放置在同侧耳朵和对侧耳朵，用头皮上的电极记录手术期间脑干听觉诱发反应(BAER)。如果涉及到下颅神经，我们使用带有嵌入电极的气管导管。

　　外科医生必须密切注意肿瘤上的蛛网膜。如果不经凝固就能剥离，它不仅为解剖提供了最好的平面，而且为脑神经和它们的小营养血管提供了一个保护屏障。在剥离蛛网膜后，后肿瘤上的非刺激区用双极烧灼法凝固，用显微切割器切开，并送标本进行病理研究。然后使用超声吸引器。止血，从蛛网膜平面切开肿瘤包膜并向内卷。根据肿瘤的大小，这个过程可能需要重复几次内部减压，然后解剖和向内滚动胶囊。每次，一些胶囊也被切掉，但总是留下一个可见的部分，以便于下一轮显微切割。牵开器可能需要移动，但外科医生必须始终保持低调，贴在皮肤上，尖端在小脑，而不是小脑脚、脑干或关键血管。