脑动静脉畸形|右额动静脉畸形破裂出血案例分享

患者女，12岁， 因“突发头晕伴恶心、呕吐14小时”入院。

临床诊断：右额动静脉畸形破裂出血 。

患者缘于14小时前（20201020日晚10点左右）无明显诱因出现头晕伴恶心、呕吐，伴左侧肢体乏力，步态不稳，意识逐步从清醒转为昏迷状，患者遂到当地医院就诊，给予行颅脑CT检查提示为右额脑出血，患者意识由昏迷逐步转为昏睡状，今患者为求进一步诊治，遂就诊，门诊拟“右额脑出血”收入。起病以来，患者智力无明显下降，近期精神、睡眠、胃纳一般，大小便未见明显异常，体重无明显变化。

既往史：否认心脏病、高血压、糖尿病、遗传代谢疾病、血液病。否认结核、肝炎等传染病史，否认热性惊厥史。否认脑炎、脑膜炎病史。否认外伤、手术史。否认输血史。

患者情绪：患者前期嗜睡、躁动，后续治疗时积极主动配合。

辅助检查：

颅脑CTA提示1.右侧额叶脑出血伴血肿形成（出血量约37.5ml），其前缘异常血管影考虑动静脉畸形，供血动脉来源于右侧大脑中动脉分支，引流静脉汇入大脑大静脉，建议DSA检查；2.右侧大脑中动脉分支较对侧稍稀疏，不除外血管痉挛所致；3.右侧大脑前动脉A1段发育低下。

专科检查:

GCS15分，神志清楚，查体合作，可自主睁眼，对答切题，能遵嘱动作，计算力、定向力、记忆力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双眼视物清楚，眼球活动度可，双侧听力粗测正常。面纹称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，脸部感觉对称正常。颈软，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射正常，Babinski征（—），Oppenhaim征（—），Chaddock征（—），Gordon征（—），Gonda征（—），脑膜刺激征阴性，共济失调检查正常，植物神经系统正常。

诊疗经过

入院后完善相关检查，患者处于脑出血后早期，出血高峰期，高度关注生命体征变化及头痛、呕吐等提示颅内压增高症状的发生、发展，必要时复查颅脑CT以明确颅内病情进展，排除继续出血等并发症的发生；一旦确诊颅内病情有意义变异，随时急诊手术，告知家属病情及手术可能；注意预防并发症及维持水电解质平衡，暂予以心电监护、血氧饱和度监测等对症监测辅助治疗；药物予以甘露醇脱水，预防激性溃疡，营养神经，营养支持等对症支持治疗。病情平稳后，于2020年10月22日经康复评定后，制定个性化康复治疗方案。

康复治疗初期评估：

1、Brunnstrom运动分期：左上肢I期、手I期、下肢I期；

2、偏瘫手功能评估：失用手

3、改良Ashworth肌张力分级：左侧肢体肌张力弛缓

肌力评分：左侧肢体肌力为0级、右侧肢体肌力为5级；

4、被动关节活动度：未见明显异常;

5、PASS姿势评分：不能配合

6、平衡功能：无坐位立位平衡能力；

7、感觉检查：左侧偏身浅感觉减退；

8、日常生活自理能力：

改良Barthel指数：20/100分:日常生活需要很大帮助（完全依赖:洗澡；穿衣；入厕；床椅转移；平地步行；上下楼梯；使用轮椅；）（中等帮助:进食；大便控制；小便控制；）（完全独立:修饰；）

9、简易精神状态检查量表（MMSE）：27/30分，未见明显认知障碍。

10、其他：嗜睡状态，留置尿管、便秘；右侧肢体可遵嘱动作；能正确对答；饮水有呛咳。

存在问题：

1、功能障碍：嗜睡状态、左侧肢体运动障碍、左侧肌张力弛缓、姿势控制障碍、平衡障碍、左侧偏身浅感觉减退；

2、能力障碍：生活需要很大帮助

3、参与障碍：卧床，社会活动受限

计划：

1、运动训练：良肢位摆放、、关节松动训练、坐位平衡训练、辅助站立训练、重心转移训练、患侧负重训练、膝关节控制训练、辅助步行训练等；

2、日常生活自理能力训练：进食训练、洗漱动作训练、穿脱衣物训练、床轮椅转移训练

3、物理因子治疗：功能性电刺激， 选取左侧肩胛骨

4、传统康复治疗：针灸治疗、放血治疗、埋线治疗、穴位贴敷等治疗；

5、吞咽评估与训练；

6、左侧肢体运动功能障碍，建议制作左侧踝足支具，预防肌肉萎缩、关节挛缩；

运动治疗：

运动治疗（12天）不能配合

1、被动关节活动训练：

维持左侧肢体关节活动范围，预防肌肉萎缩、关节僵硬。

2、感觉刺激 ：

轻拍肌肉、关节挤压，促进左侧肢体自主运动出现

MOTOMED训练

维持下肢活动度

3、良肢位摆放：

管理非治疗时间肢体摆放，预防并发症

运动治疗（35天）稍配合

4、诱发主动运动训练

诱发左下肢和上肢辅助下主动关节运动训练

5、双桥训练

提高左下肢负重及核心肌群肌力

6、辅助坐位训练

提前适应坐位，预防体位性低血压

7、坐位平衡1级训练

辅助下坐位前后左右方向上的重心转移训练

运动治疗（69天）完全配合

1、坐位平衡2级训练

主动向前后左右伸手抓物，从地上拾物

2、站立平衡1级训练

辅助站立下重心转移训练

3、辅助患侧负重训练

提高站立下左下肢负重直到充分负重

4、患侧膝关节控制训练

辅助下患侧站立做屈伸膝训练

运动治疗（1012天）完全配合

1、平衡训练

双脚并拢站立，脚跟碰脚尖站立训练

2、协调训练

双腿交替抬腿训练

3、步行训练

平地上步行训练，包括步速、步长等

康复治疗复评

患者经过十三天综合康复治疗：治疗给予：促通技术、针灸治疗、电脑中频电刺激治疗、肌力训练、感觉刺激、翻身能力训练、卧坐转移能力训练、关节被动被动训练、平衡能力训练、埋线治疗、放血治疗、牵伸技术、冲击波治疗、穴位贴敷、吞咽治疗、感觉测试等治疗；治疗有效，治疗过程中无不适；经过治疗后：患者进展情况；1、左侧肢体运动功能有所提高：Brunnstrom运动分期：由（左上肢I期、手I期、下肢I期）达到（左上肢III期、手I期、下肢VI期）；2、左侧肢体各关节活动范围未见异常；3、BI指数有所提高：由20分到72分；4、Berg平衡量表评分：由0分到24分；5、由不能翻身到向左右两侧翻身；6、由饮水有呛咳到饮水无呛咳；7、平衡能力有所提高：由无坐位及立位平衡能力达到坐位平衡为3级及立位平衡能力为2级；8、步行能力有所提高：Holden步行功能：由0级到IV级；由不能步行到平地上独立步行；9、FuglMeyer运动评分：左侧总分由18分到56分；10、PASS姿势评分：由0分到34分；11、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）：由15分到6分；已经进行家庭康复指导；下一步继续加强综合康复治疗：增加平衡仪评估及训练。

后续康复重点

1、肌耐力有待进一步提高；

2、协调平衡需继续加强；

3、步态还需进一步提高。