室管膜瘤：33例回顾性病例的预后因素和结果分析

　　室管膜瘤：33例回顾性病例的预后因素和结果分析，颅内室管膜瘤是一种罕见的神经胶质细胞脑肿瘤，占所有颅内肿瘤的39%。在根据最佳实践进行治疗的患者中，室管膜瘤与显著的死亡率相关。成人患者的10年生存率为7089%，室管膜瘤患儿的10年总生存率为64%。

　　关于室管膜瘤的治疗结果已有许多报道。尽管一些预后因素仍有争议，但年龄、性别、肿瘤部位、病理分级、切除程度和术后辅助治疗都已被评估为可能的预后因素，。室管膜瘤的治疗方法有手术、放疗和化疗。年龄和手术范围被认为是室管膜瘤患者预后的主要预测因素。成年病人的预后比儿童好。许多研究报告称，与次全切除相比，总切除与更好的无进展生存率和总生存率显著相关。

　　最大安全切除是室管膜瘤的最佳治疗方法。手术和介入放射治疗仍然是标准疗法，尤其是对有或没有间变性病理的后颅窝室管膜瘤。在成人患者中，术后放疗只能考虑用于间变性室管膜瘤或疑似残留颅内肿瘤，因为与儿童相比预后更好。在这项研究中，我们关注的是完全切除的成人室管膜瘤的预后，没有间变性病理和术后辅助治疗。本研究有助于选择成人室管膜瘤的后续治疗方法。

　　材料和方法

　　室管膜瘤患者的临床特征

　　从1997年到2013年，33名室管膜瘤患者在韩国国立大学医院和韩国国立大学华森医院接受了手术。对所有患者的病历进行回顾性审查。该研究得到了我们机构审查委员会(CNUHH2017084)的批准。参与研究的人同意参与这项研究。儿科患者被定义为18岁以下的患者。

　　根据世界卫生组织的分类系统，室管膜瘤分为世界卫生组织(世卫组织)二级室管膜瘤或三级间变性室管膜瘤。回顾性分析患者的临床特征，如年龄、肿瘤部位、切除程度、病理分级、术后辅助治疗、全氟辛烷磺酸和全氟辛烷磺酸。对所有世卫组织三级室管膜瘤患者进行术后辅助治疗。在世界卫生组织二级室管膜瘤患者中，根据切除的程度推荐辅助治疗。在成人二级室管膜瘤患者中(GTR)，不建议进行辅助治疗。1例成人三级室管膜瘤伴短串联重复畸形患者由于一般情况不佳，未接受辅助治疗。考虑到患者的一般情况和手术伤口，手术后4周进行放射治疗。如果患者的总体情况不好，我们在确定治疗时间时会考虑患者的情况。13例患者行常规外照射放疗。随访期间无放射性坏死。对一名15个月大的女孩进行了辅助化疗。

　　高危组被定义为世界卫生组织三级肿瘤或肿瘤亚全切除的患者，其他患者被分配到低危组。为了评估辅助治疗的疗效，将成年患者分为三组:辅助治疗的高风险组、未辅助治疗的高风险组和未辅助治疗的低风险组。

　　我们通过评估术中发现和术后对比增强计算机断层扫描图像来评估切除的程度。切除范围分为肿瘤全切除(100%)、次全切除(超过50%)或部分切除(低于50%)。肿瘤复发是基于后续磁共振成像(磁共振成像)中肿瘤的存在或症状的发展。我们每6个月进行一次脑部核磁共振扫描。我们通过脑部核磁共振确认肿瘤复发。相关症状不存在或存在，取决于患者。复发模式分为局部、远处或脑脊液播散。局部复发被定义为在原发肿瘤部位的复发，而远处复发被定义为在脑中空间分离的复发。脑脊液播散被定义为脑室、蛛网膜下腔和脊柱的复发。

　　儿科室管膜瘤

　　在接受治疗的6例室管膜瘤患儿中，1例(16.6%)为幕上肿瘤，5例(83%)为幕下肿瘤。三名患者(50.0%)患有二级室管膜瘤，三名患者(50.0%)患有三级室管膜瘤。2例患者(33%)进行了GTR检查，4例患者(66.6%)进行了STR检查。对5名患者进行了术后辅助治疗。4名患者接受了放射治疗(66.6%)，1名患者接受了化疗(16.6%)。在放射治疗中，三名患者仅接受了分别由4000、4500和5,400 cGy组成的局部脑放射治疗。同一时期，一名患者接受了局部和颅脊髓照射。辐射剂量在局部脑中为3，820戈瑞，在CSI中为1，700戈瑞。根据儿童癌症组高级神经胶质瘤研究的CCG9445方案，对一名患者使用长春新碱、泼尼松龙和卡莫司汀进行为期5个月的化疗。平均随访时间为48.5个月(范围为16.9102.8个月)。肿瘤复发3例(50%)。2例患者分别在随访31个月和72.0个月时出现局部复发。1例患者在8.8个月时出现局部复发和脑脊液播散。

　　成人室管膜瘤

　　共治疗27例成人室管膜瘤；22例(84%)为世界卫生组织二级室管膜瘤，5例(18.5%)为世界卫生组织三级室管膜瘤。1例世卫组织二级室管膜瘤患者在复发后表现为恶性转化为世卫组织三级室管膜瘤。肿瘤位于幕上7例(25.9%)，幕下13例(48.1%)，脊髓7例(25.9%)。15例(55.5%)肿瘤被完全切除，12例(44%)进行了STR检查。术后辅助放疗9例(33%)。8名患者接受了45005400 cGy的局部脑放疗，1名患者接受了3,240 cGy的CSI。平均随访时间为83.8个月(范围为3.8182个月)。肿瘤复发7例(25.9%)。复发患者的平均复发期为12.0个月(范围为1.646.6个月)。5名患者出现局部复发，2名患者出现局部复发并伴有脑脊液传播。

　　统计分析

　　我们根据随访时间定义了平均范围，并通过单变量分析确定了单变量对全氟辛烷磺酸和全氟辛烷磺酸的影响。单一变量是年龄、性别、肿瘤位置、切除程度、病理和辅助治疗。全氟辛烷磺酸从手术日期到放射进展或最后一次随访开始计算，而全氟辛烷磺酸从手术日期到死亡或最后一次随访开始计算。通过与对数秩检验进行比较，使用卡普兰迈耶方法计算存活概率。所有统计分析的显著性水平为p%3C0.05，使用SPSS 21.0。

　　结果

　　所有室管膜瘤的无进展生存率和总生存率

　　6例为儿科患者(平均年龄6.15岁；范围，311.0岁)，男女比例为2:4，27为成年人(平均年龄，47.5岁；范围，19.070.0岁)，男女比例为13:14。平均随访时间为66.7个月(范围为3.9141个月)。所有患者的平均全功能评分为114.0±13.8个月，平均操作系统评分为138.0±12.6个月。PFS与性别、肿瘤部位或病理之间的关系没有统计学意义。成年患者被发现与更长的PFS相关(p=0.03)和操作系统(p=0.03)图1A)。6名儿科患者的平均全氟辛烷磺酸为43.7±15个月，平均操作系统为58.1±13.7个月，而27名成人的平均全氟辛烷磺酸为127.8±14.8个月，平均操作系统为152±15个月。根据年龄和位置，患者分为四组:儿童幕下、成人幕上、成人幕下和成人脊髓。就脊髓功能不全而言，与成人脊髓组相比，儿童幕下组表现出预后不良的趋势(p=0.032)图1B)。儿童幕下组的PFS为49.0±11个月，成人幕下组为85.5±26.3个月，成人幕下组为130.7±23个月，成人脊髓组为115±12个月。

　　与成人组相比，儿童幕下组在操作系统方面无统计学差异(p=0.358)。儿童幕下组的手术时间为66.4±13.7个月，成人幕下组为129.3±27.4个月，成人幕下组为155.5±17.4个月，成人脊髓组为115±12个月。与性别、肿瘤位置、切除程度或病理没有统计学上的显著关系。与年龄有着统计上的显著关系。

　　27例成人室管膜瘤的无进展生存率和总生存率

　　这些数据于表3。分析成人室管膜瘤的临床预后因素。对于PFS，与性别没有统计上的显著关系(p=0.64)，肿瘤位置(p=0.28)，病理学(p=0.23)，或术后辅助治疗(p=0.13)。去除的程度对全氟辛烷磺酸有显著影响(p=0.04)图1C)；GTR的平均住院日为154.6±14.0个月，可疑交易报告为82.7±20.6个月。GTR的一年期全要素生产率为100%，可疑交易报告为75%。对于操作系统而言，性别没有显著影响(p=0.63)，肿瘤位置(p=0.78)，病理学(p=0.20)，或术后辅助治疗(p=0.31)。在接受GTR手术的患者中发现了朝向更好的操作系统的趋势(p=0.06)；GTR平均操作系统为175±9.3个月，短串联重复序列为120.6±23个月。

　　成人患者的预后，尤其是12例完全切除的室管膜瘤，无间变性病理及术后辅助治疗

　　12名成人患者接受了室管膜瘤全切除术，未进行间变性病理和辅助治疗。患者的平均年龄为53岁(范围为20.068.07岁)。男女比例为4:8。肿瘤位于幕上2例(16.6%)，幕下4例(33%)，脊髓6例(50%)。平均随访时间为95个月(范围为27.9162.7个月)。12名患者中有一名在原发部位出现局部复发。

　　讨论

　　许多报告发表了室管膜瘤患者死亡率的潜在预后因素，以帮助[计划治疗。尽管结果有争议，但在[的几项研究中，对预后因素如年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤分级、切除程度和辅助治疗进行了评估。年龄和切除范围可以被认为是预后的主要预测因素。

　　肿瘤位置是一些研究中的重要因素。幕下室管膜瘤是比幕上室管膜瘤[更差的预后因素。但是一些作者认为幕上肿瘤的预后比幕下肿瘤更差。在我们的研究中，与成人室管膜瘤相比，儿童幕下室管膜瘤的预后较差。根据患者的年龄，位置可能对预后产生不同的影响。

　　年轻是不良结果的主要原因。据广泛报道，早期发现室管膜瘤的患者预后非常差。一些报告表明，与成人室管膜瘤相比，高度恶性肿瘤的发病率在年轻患者中更高，儿童室管膜瘤通常位于后颅窝。据报道，一岁以下儿童的5年操作系统为44%。随着年龄的增长，5岁至9岁患者的5年操作系统得到改善，达到74.7%，10岁至14岁患者达到84%。

　　作为其他预后因素，肿瘤的位置和组织学分级可能是重要的；它们仍然有争议。与位于幕上[的肿瘤相比，位于幕下的肿瘤的存活率更低。几项研究表明，与[二级肿瘤患者相比，世卫组织三级室管膜瘤患者的生存率明显下降。在这项研究中，位置与预后和组织学分级之间没有相关性。最近，一项室管膜瘤的分子分组研究表明，其中两个组，即圣EPNRELA组和EPN组，与[预后不良相关。将来，在制定具有上述临床预后因素的治疗计划时，可以考虑遗传特征。

　　手术是室管膜瘤的标准治疗方法。切除的程度是一个可靠的预后因素，以前在[也有报道。这些报告强调室管膜瘤患者应进行最大限度的安全切除。一项临床试验表明，无论[的病理分级如何，GTR都是一个独立的危险因素。如果可能的话，应该进行最大限度的手术切除。外科技术和器械的发展，如神经导航或术中监测，可以提高切除率和减少并发症。在儿童室管膜瘤中，GTR辅助局部放疗已被确立为标准治疗方法，尤其是对位于[后颅窝的肿瘤。

　　由于室管膜瘤的放射敏感性，放射治疗是一种重要的治疗方式。CSI在软脑膜传播的病例中也被接受。对于成年患者，不管肿瘤的组织学分级和切除程度如何，术后都要进行放射治疗。最近的研究表明，如果在[脑脊液中没有发现肿瘤扩散，接受GTR治疗的世界卫生组织二级室管膜瘤成年患者不需要立即进行放射治疗。成人室管膜瘤的最佳治疗仍有争议。

　　在这项研究中，对预后不良的成人患者进行了术后治疗，如次全切除或三级肿瘤。为了评估预后，成年患者分为三组。即使没有统计学意义，接受辅助治疗的高危组与低危组相比预后较差。

　　在我们的研究中，在12名完全切除室管膜瘤但没有间变性病理的患者中，只有一名出现局部复发。虽然复发了，但是在额外的放射治疗后没有复发。这表明，当放射随访后观察到复发时，可能需要额外的治疗。在完全切除的世界卫生组织二级成人室管膜瘤中，无论肿瘤位于何处，都可以建议采用“观望”政策。相反，儿童室管膜瘤的预后是不同的，并且儿童患者的预后比成人患者差。与以前的报告相似，我们也不建议“等待和观察”政策，尤其是对幕下小儿室管膜瘤。

　　这项研究有一些局限性。这项研究的主要局限性在于它的回顾性和相对较少的患者群体，这无疑限制了我们一些分析的统计能力。我们没有进行基因研究。

　　我们分析了33例室管膜瘤患者的预后因素。年龄是预后的重要因素。在成人患者中，完全切除的无间变性病理的成人室管膜瘤可以在没有任何辅助治疗的情况下进行监测，而与肿瘤的位置无关。本研究有助于制定成人室管膜瘤的后续治疗方案。

　　资料来源：Brain Tumor Res Treat.2017 Oct;5(2):70–76.

　　Published online 2017 Oct 31.doi:10.14791/btrt.2017.2.70