第四脑室肿瘤怎么手术？疑难手术病例分析及技巧

　　第四脑室肿瘤手术技巧及疑难病例手术成功分享。

　　第四脑室有多种类型的肿瘤，包括良性和恶性肿瘤。最常见的是细胞星形细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤和室管膜瘤以及表型肿瘤。虽然这些肿瘤有不同的病理特征和不同的临床过程，但微创手术的策略和术前计划是相似的。第四脑室肿瘤患者大多有后颅窝肿块综合征，尤其是脑出血。特征性表现为第四脑室全部或部分被肿瘤占据，大脑受压紧贴斜坡。

　　仅依靠术前核磁共振来判断肿瘤是良性还是恶性。所以有两种操作:①获取肿瘤的病理诊断；②缓解脑出血症状，减轻脑压力。无论哪种类型的肿瘤，手术都是为了达到这两种类型。

　　第四脑室肿瘤的基本手术策略。

　　第四脑室肿瘤的症状主要由脑积聚引起。脑出血意识评分降低时，常采取脑室引流，缓解脑出血症状。然后择期切除肿瘤。如果病情需要等待择期手术，我们也会给病情分流而不是脑室引流，这样才能有足够的时间等待手术。内镜下第三脑室底造瘘术也是一个不错的选择，但由于后颅间隙相对较小，且斜坡靠近基底动脉，手术存在风险。对于那些意识好的患者，我们倾向于不引流直接手术。肿瘤一旦切除，就可以获得正常的脑脊液循环。如果要解除分流，脑室腹腔分流更好，因为需要坐位的手术禁用脑室心房分流，第四脑室肿瘤常采用坐位。

　　我的第四脑室肿瘤最好的手术入路是卧位走后正中路。这条路的优点如下:

　　④第四脑室前壁(如大脑)受损的风险降低，因为它从个体切入第四脑室，垂直进入。当然，优劣的衡量必须考虑患者的坐姿。

　　磁共振成像对第四脑室肿瘤的切除具有重要的指导意义。形状可以了解肿瘤过剩的程度和到达颅内部分所需的程度。肿瘤离导管越近，向前的位置就会旋转到一定程度。水平位主要看肿瘤对第四脑室的压迫程度，肿瘤周围是否有脑脊液水平，如果有，是哪个方向。另一个关键点是肿瘤的起源和与周围组织的粘连。有时我们可以找到肿瘤的来源，但大多数时候我们无法判断肿瘤浸润的是脑组织还是大脑。尤其是大脑被渗透的时候，不可能完全切开，只会造成更多的神经损伤。这种情况下，我们只想得到更多的病理标本，减少肿瘤的压迫。对于一些供体成分丰富的肿瘤，如室管膜瘤，我们倾向于在术前做⾏DSA或CTA检查，以确定供体动脉的来源。

　　肿瘤切除过程中最大的挑战是明确解剖结构，特别是大脑后下动脉和大脑后部。如果按照术前计划严格对线，很多脑神经不会遇到。但是如果不顾一切的分离肿瘤边界，会损伤大脑中的锥体束和神经核。后下动脉环绕大脑和延髓，最后到达其背部，覆盖大脑扁桃体表面，再转向大脑在中线处相互穿插，最后向两侧分离。切除肿瘤外侧部分时，必须确定大脑后下动脉。大脑后下动脉必须保持完整，否则会发生脑梗死。

　　我们的手术策略是:沿着枕骨孔附近的中线切开硬脑膜，分离扁桃体，进入第四脑室，部分切除肿瘤，然后从后向前拉直第四脑室的自由边缘。在这一步，我们会看到额外的脑脊液流出，并继续分离肿瘤。这个时候一定要注意第四脑室前壁，保持完整。如果可能的话，最好把肿瘤完全切除。肿瘤一旦切除，脑脊液循环就会通畅。只有那些术后仍有脑积聚的患者才会进行分流。

　　做出以下两种后颅窝中心:

　　②经过髓帆、第四脑室、枕骨孔后，为中路。

　　他们的共同点是:坐姿。与俯卧位相比，坐位具有促进液体和脑脊液引流、减少静脉淤滞、为特定病变提供俯视解剖视野等优点。缺点包括空栓塞，颈髓损伤，压力风险低。风险收益决策必须基于年龄、一般情况等疾病，尤其是脏病患者不太可能承受坐姿。患有内脏间隔缺损的患者，如卵圆孔未闭，由于血流通过该缺损，有更大的空栓塞风险，因此应考虑其他方法。严重颈椎疾病的患者需要特殊治疗以避免脊髓压迫损伤，醉酒的风险和采取坐姿的特殊参数在我们之前的半坐手术中已经详细描述过了。

　　与其他常规体位相比，坐位手术需要神经外科医生和醉汉的密切配合。如果醉酒师傅检测到任何空栓迹象，应迅速通知神经外科医生，神经外科医生会迅速做出反应，采取适当的对策。久坐技术长期以来在许多医疗机构被例行采用，但由于担心并发症，不再使用。经验告诉我们，坐法是套路，安全有效。与其他可用的方法相比，我们确实受益于坐姿技术。我们只需要采取简单实用的预防措施和必要的术前检查。因此，需要一个熟练的专业团队来采取具体的预防措施，尽可能避免可能出现的并发症。

　　第四脑室硬膜下暴露。

　　在显微镜下打开硬脑膜，一般切成倒V形，翻转到枕骨孔。如果手术野需要，也可以在硬脑膜两侧切开。通常一个倒V型切口就够了。硬膜悬吊术，同时要防止悬吊后硬膜边缘浅静脉充盈。蜘蛛膜作为单独一层切开，固定在硬脑膜边缘防覆盖的视野上。当蜘蛛膜打开时，脑脊液就会从枕大池流出。从这一步到肿瘤切除，显微镜必须在双倍放大下操作。

　　同时分离法辅以脑棉填充。这一过程使扁桃体部分张开，扁桃体之间的蜘蛛膜被切开。这是通过从枕骨孔进入第四脑室来完成的。大多数情况下，第四脑室由肿瘤支撑或填充。通常这个时候可以看到肿瘤。我们不这样采用牵开器。为了获得更好的视野，我们可以适度地向前旋转手术台。同时，当大脑扁桃体移位时，我们可以填满脑棉，扩大空间。上来的时候先找大脑后下动脉，然后肿瘤切除的时候尽量保护。如果有大脑后下动脉的分支供血，我们会双极电凝然后切断。

　　肿瘤切除术。

　　看到肿瘤尾部后，在实际开始切除肿瘤之前，我们应该取一些标本送去冷冻，最好用圆头钳。对于内生肿瘤，我们尽量从不同的地方取尽可能多的标本，因为不同的地方往往有很多组织学上的差异。取标本后，开始肿瘤切除，先进行肿瘤切除减压，再逐渐切除双极联合吸引器。连续电凝，肿瘤组织不断减少。没有这一步，就需要分离肿瘤边界，避免将肿瘤向前推，压迫大脑。有些肿瘤有囊变，可以引流囊液，获得额外的手术空间。

　　一旦肿瘤在减压下被切除，就需要沿着肿瘤边界分离肿瘤。通常采用分离法，然后进行尖头双极分离，同时去除附着的蜘蛛膜和附着管。尽可能使用这种分离方法。从后向前分离相对简单，因为肿瘤一开始都在你的视野内，然后逐渐向前分离，为了到达第四脑室底部和导管，这个位置会有多余的脑脊液流出，一旦颅内部分到达，就开始向两侧分离。如果是内部肿瘤，肿瘤通常起源于两侧，所以从影像学角度可能很难确定肿瘤边界，所以需要避免脑错误。如果可能的话，最好的方法是圆头钳可以更好的抓住肿瘤，因为他们的产品比较双极。